Dépendance

L'assurance dépendance est une des branches de la sécurité sociale. Elle prend en charge les frais des aides et soins nécessaires aux personnes dépendantes.

Que signifie être dépendant(e) ?

Une personne est considérée comme dépendante si elle a régulièrement besoin d'aide d'une tierce personne pour les actes essentiels de la vie, à cause d'une maladie ou d'un handicap physique, psychique ou mental.

Les actes essentiels de la vie comprennent, dans les domaines suivants :

  1. hygiène corporelle : les aides et soins visant à la propreté du corps ;
  2. élimination : les aides et soins visant à l’évacuation des déchets de l’organisme ;
  3. nutrition : les aides et soins visant à l’assistance pour l’absorption de l’alimentation, l’hydratation et la nutrition entérale ;
  4. habillement : les aides et soins visant à s’habiller et à se déshabiller ;
  5. mobilité : les aides et soins visant aux changements de position, aux déplacements et aux accès et sorties du logement.

Il faut en principe que la personne nécessite cette aide aux actes essentiels de la vie pendant au moins trois heures et demie par semaine et l'état de dépendance doit durer, suivant toute probabilité, plus de six mois ou être irréversible.

Si une personne présente un besoin d'aide pour une courte période ou uniquement pour effectuer l'entretien du ménage ou pour préparer un repas, elle n'est pas dépendante au sens de la loi.

Toutefois, en cas de besoin important et régulier dûment constaté par l’Administration
d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance (AEC), les adaptations du logement, les
aides techniques et la formation y relative peuvent être allouées sans égard au seuil défini
ci-dessus (besoin d'aide ≤ 3,5h /semaine) si, suivant toute probabilité, la maladie ou la déficience dépasse six mois ou est irréversible.

Quelles prestations existent ?

Différentes prestations dans le cadre de l’assurance dépendance existent et peuvent être accordées sur avis de l’Administration d’évaluation et de contrôle.

Prestations en nature

Il s’agit d’une aide apportée par un prestataire de santé notamment un réseau d’aides et de soins, maison de soins, centres intégrées pour personnes âgées, centres semi-stationnaires. Les prestations en nature sont facturées directement par le prestataire de santé à la CNS - Département Assurance dépendance.

Les aides techniques et les adaptations de logement sont des prestations en nature.

Prestations en espèces

Il s’agit d’une aide apportée par une tierce personne, nommée « Aidant ». L’aidant est identifié et évalué par l’Administration d’évaluation et de contrôle (AEC) de l'assurance dépendance. Les prestations en espèces sont versées sur le compte de le personne dépendante qui rémunéra l’aidant.

Vous trouvez de plus amples informations sur le site de l’Administration d’évaluation et de contrôle (AEC).

Quelles démarches sont à faire ?

La personne qui pense pouvoir bénéficier des prestations de l'assurance dépendance doit en faire la demande auprès de la Caisse nationale de santé (CNS).

La demande de prestations est composée

  • d’un formulaire à remplir par le demandeur ou son représentant légal ET
  • d’un rapport médical (R20) à remplir par le médecin traitant.

La demande de prestations est complète si et à partir du moment où les deux documents sont parvenus à la Caisse nationale de santé (CNS) – Département Assurance dépendance

Le même formulaire peut être utilisé en cas d’une demande de révision/réévaluation.

Le rapport médical (R20) est gratuit pour le demandeur : le médecin sera payé directement par l’assurance dépendance.

Afin de définir la nature et la quantité des prestations auxquelles la personne dépendante a droit, il est indispensable d’évaluer son état de dépendance.
L’évaluation sera faite par un référent de
l’Administration d’évaluation et de contrôle (AEC) après fixation d’un rendez-vous.

Une demande n'est pas nécessaire si vous avez un titre de prise en charge des soins palliatifs.

Je suis bénéficiaire d'un titre de prise en charge "soins palliatifs". À quelles prestations de l'assurance dépendance est-ce que j'ai accès ?

Le titre de prise en charge « soins palliatifs » donne automatiquement accès à la majorité des prestations de l’assurance dépendance.

Si vous êtes bénéficiaire d’un titre de prise en charge « soins palliatifs », vous n’avez pas besoin d’introduire une demande de prestations de l’assurance dépendance, ni un rapport médical R20 de votre médecin. Vous n’êtes pas évalué par l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance. (AEC).

Prestataire d'aides et de soins pour les actes essentiels de la vie

Vous pouvez faire appel à un prestataire d’aides et de soins pour les actes essentiels de la vie dans les domaines de l’hygiène, de la nutrition, de la mobilité, de l’habillement et de l’élimination. Vous avez aussi accès à des gardes individuelles, des activités d’appui à l’indépendance ainsi qu’à une aide pour l’entretien du ménage lorsque vous êtes à domicile. En établissement, vous pouvez également bénéficier des activités d’appui à l’indépendance ainsi que des activités d’accompagnement.

Vous n’aurez pas à avancer les frais liés à ces soins qui seront directement facturés à la CNS par votre prestataire.

Matériel d'incontinence

La prise en charge, le cas échéant, du matériel d’incontinence, est automatique en établissement.

Cependant, pour recevoir le forfait pour matériel d’incontinence dans le cadre d’une prise en charge à domicile, vous devrez fournir une ordonnance pour activer la prise en charge.

L'ordonnance peut être envoyée par email à l’adresse suivante :

assurancedependance@secu.lu

Aides techniques

Vous pouvez également bénéficiez des aides techniques figurant à l’Annexe 2 du Règlement grand-ducal décembre 2017 modifiant le règlement grand-ducal modifié du 22 décembre 2006: Liste des aides techniques prises en charge par l’assurance dépendance pour les personnes bénéficiaires de soins palliatifs.

Vous ou un membre de famille peut dès lors se présenter avec une ordonnance médicale directement auprès du Service moyens des accessoires (SMA – 20-22, rue Geespelt à L-3378 Livange / / Adresse Mail : contact@sma.lu  / / Tél : 4057331) ou bien votre prestataire d’aides et de soins peut envoyer un mail à l’adresse mail : assurancedependance@secu.lu en indiquant le matériel  nécessaire ainsi que votre poids et taille pour répondre au mieux à vos besoins.

Adaptation du logement

En tant que bénéficiaire d'un titre de prise en charge de soins palliatifs vous n’avez cependant pas accès aux prestations d’adaptation du logement.   

Prestation en espèces

Si vous êtes déjà bénéficiaire de l'assurance dépendance et que vous touchez une prestation en espèces, cette prestation en espèces est maintenue lorsque vous êtes par la suite bénéficiaire d’un titre de prise en charge soins palliatifs.

 

Comment suis-je informé de la décision ?

Un accusé de réception est envoyé dès réception d’une demande complète (formulaire de demande et rapport médical R20).

Prestations en aides et soins

La décision de prestations en aides et soins, accompagnée de la synthèse de prise en charge de la personne dépendante, est envoyée par recommandé à la personne dépendante ou son représentant légal.

Adaptation du logement

Un courrier d'information pour une adaptation du logement est accompagnée par un formulaire de mandat qui sera à remplir par le demandeur ou son représentant légal et à retourner à la Caisse nationale de santé (CNS) – Département Assurance dépendance.

Aide technique

Une aide technique accordée au préalable par l’Administration d’évaluation et de contrôle est  mise à disposition :

  • en mode de location par l'assurance dépendance auprès d'un fournisseur et mise à la disposition de la personne dépendante
  • en mode d’acquisition (acheté par l'assurance dépendance) en faveur de la personne dépendante

Il n’y a pas de remboursement rétroactif en cas d’achat privé.

Une demande au préalable pour l’obtention de prestations de l’assurance dépendance et l’avis préalable de l’Administration d’évaluation et de contrôle sont indispensables.

Décision de refus

Les décisions de refus sont accompagnées par une copie de l’avis de l’Administration d’évaluation et de contrôle sur lesquelles se basent la Caisse nationale de santé (CNS) – Département Assurance dépendance.

Chaque décision est accompagnée par les voies de recours.

En cas de désaccord, l’assuré peut porter opposition devant le conseil d'administration dans un délai de 40 jours et par recommandé après notification de la décision de l’assurance dépendance.

Caisse nationale de santé
Conseil d'administration
L-2978 Luxembourg

Quelles prestations de l'assurance dépendance dans le cadre international ?

Comme au Luxembourg la personne qui pense pouvoir bénéficier des prestations de l'assurance dépendance peut faire une demande pour :

  • des prestations en espèces (aide apportée par une tierce personne, nommée « Aidant »);
  • des prestations en nature (aides techniques, adaptations de logement, aide apportée par un prestataire de santé p.ex.réseau d’aides et de soins, maison de soins, centres intégrées pour personnes âgées, centres semi-stationnaires).

Prestations en espèces

Les prestations en espèces sont dues par le pays dans lequel le demandeur est assuré et paye les cotisations (contre les risques maladie, dépendance). Ces prestations sont exportables dans un autre pays de l'UE.

Prestations en nature

Les prestations en nature sont fournies par le pays de résidence et selon les dispositions en vigueur dans ce pays. Ceci implique que toute aide technique, adaptation du logement ou aide par un prestataire de soins est à solliciter auprès de la caisse de maladie du pays de résidence.

Exemple

Pour un travailleur frontalier résidant en France, affilié à l’assurance maladie au Luxembourg et reconnu dépendant, le Luxembourg prend en charge les prestations en espèces. Le travailleur frontalier devra cependant s’adresser à la caisse de maladie de son pays de résidence pour la prise en charge des prestations en nature.

Ce qui est important à savoir : le droit aux prestations peut varier selon la  situation de résidence et/ou la situation d’affiliation.

De plus amples informations peuvent être trouvées sur le site de l'Administration d'évaluation et de contrôle (AEC).

Pour de plus amples informations :

Département Assurance Dépendance
Service Gestion des demandes
E-mail: adetra.cns@secu.lu
Tél.: 27 57 – 4455

Quand ai-je le droit aux prestations en espèces de l'assurance dépendance ?

Le tableau suivant reprend les dates de versement des prestations en espèces pour l’année 2024.

Mois Liquidation
(le versement peut prendre 3-4 jours)
Janvier 15.01.2024
Février 19.02.2024
Mars 18.03.2024
Avril 15.04.2024
Mai 17.05.2024
Juin 17.06.2024
Juillet 15.07.2024
Août
19.08.2024
Septembre 16.09.2024
Octobre 14.10.2024
Novembre 18.11.2024
Décembre 16.12.2024

 

Pour toute question concernant les prestations en espèces de l’assurance dépendance:

Département Assurance Dépendance
Service Liquidation
E-mail: adespeces.cns@secu.lu
Tél.: 27 57 – 4455

Dernière mise à jour