Länder der EU, des EWR und die Schweiz

Eine vorherige Genehmigung aus Luxemburg ist nötig, falls die geplante Behandlung einen stationären Aufenthalt mit Übernachtung beinhaltet oder falls die Behandlungen eine hochspezielle medizinische Ausstattung (auf der Liste der Behandlungen, die eine vorherige Genehmigung benötigen) erfordern, in einem Land der Europäischen Union (EU), des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) und in der Schweiz.

EU:
Deutschland, Österreich, Belgien, Bulgarien, Kroatien, Zypern, Dänemark, Spanien, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Ungarn, Irland, Italien, Lettland, Litauen, Malta, Niederlande, Polen, Portugal, Tschechische, Republik, Rumänien, Großbritannien, Slowakei, Slowenien, Schweden,

EWR:
Island, Liechtenstein, Norwegen

Anderes Land:
Schweiz

Arten der Genehmigung

Bei Vorlage eines Überweisungsantrags, der von einem Facharzt ausgestellt wurde, und nach einer befürwortenden Stellungnahme des CMSS sind zwei Arten von Genehmigungen möglich:

Bescheinigung S2

Wenn der Antrag eine Einrichtung oder ein Krankenhaus mit Abkommen im Behandlungsland betrifft, erhält der Versicherte ein Formular S2, welches durch die Verordnungen (EG) 883/2004 und (EG) 987/2009 vorgesehen ist. Dieses Formular wird nach positiver Stellungnahme des CMSS ausgestellt und bescheinigt den Anspruch auf geplante Gesundheitsleistungen in einem anderen EU-Mitgliedsstaat, Island, Liechtenstein, Norwegen und der Schweiz.

Genehmigung im Rahmen der Richtlinie 2011/24

Darüber hinaus kann die Übernahme im Rahmen der europäischen Richtlinie 2011/24/UE über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung erfolgen. Die Verfügungen der Richtlinie gelten, wenn kein Formular S2 ausgestellt werden kann, weil die Leistungen nicht in den Anwendungsbereich der Krankenversicherung fallen (z. B. seltene Erkrankungen), wenn die Leistungen in einer Privateinrichtung erbracht werden oder wenn der Versicherte sich für die Anwendung der Verfügungen der Richtlinie entschieden hat.

Im Fall einer ambulanten Behandlung (im Krankenhaus ohne Übernachtung oder außerhalb des Krankenhauses, z. B. in einer Arztpraxis, ...) ist keine vorherige Zustimmung notwendig. Wenn die Behandlung im Rahmen von hochspeziellen und kostspieligen Infrastrukturen oder medizinischen Einrichtungen in Krankenhäusern erfolgt, ist eine Genehmigung erforderlich.

Auswahl der Einrichtung

Im Rahmen der Verordnung 883/2044 wird die Behandlung nur für die Einrichtung, die im S2 angeführt ist, übernommen. Diese Einrichtung muss im Behandlungsland ein Abkommen haben. Der Überweisungsantrag betrifft eine genau definierte Behandlung in einer genau festgelegten Einrichtung und wird von der CNS nach positiver Stellungnahme des CMSS genehmigt.

Falls der Antrag eine Privateinrichtung betrifft, die kein Abkommen hat und das S2 nicht akzeptiert, findet die europäische Richtlinie 2011/24 Anwendung. Bei Genehmigung gilt der Übernahmebeleg hier ebenfalls nur für die auf dem Antrag angegebene Einrichtung.

 

Genehmigungsverfahren

Jede Genehmigung ist bei der CNS vor Beginn der geplanten Behandlung zu beantragen. Dies geschieht durch den schriftlich begründeten Antrag eines Arztes (Facharzt bei Behandlungen, Allgemeinmediziner bei einfachen Konsultationen/Untersuchungen).

Für den Antrag gibt es ein spezielles Formular, welches die Ärzte verwenden. Der Antrag kann bei der CNS schriftlich, per Fax oder per E-Mail eingereicht werden.

Die Zustimmung der CNS nach positiver Stellungnahme des CMSS ist notwendig, um in diesem Fall später Anspruch auf Erstattung zu haben. Auf jeden Antrag folgt eine administrative und medizinische Beurteilung. Die Genehmigung oder auch Ablehnung werden dem betroffenen Versicherten dann mitgeteilt.

Das Antragsverfahren ist für beide Genehmigungsarten gleich, ob S2 Genehmigung oder Genehmigung im Rahmen der Richtlinie 2011/24.

Im Fall einer stationären Behandlung oder einer anderen genehmigungspflichtigen Behandlung ohne S2 oder ohne Zustimmung per Richtlinie wird die Erstattung abgelehnt.

Gültigkeitsdauer der Genehmigung

Das S2 ist für den unter Punkt 2.3.1 des Formulars angegebenen Zeitraum gültig. Im Allgemeinen entspricht dieser Gültigkeitszeitraum dem Zeitraum, den der verschreibende Arzt anfordert und auf Basis dessen der kontrollärztliche Dienst der sozialen Sicherheit seine Stellungnahme abgegeben hat. Eine Verlängerung kann, falls erforderlich, durch die behandelnden Ärzte mit medizinischer Begründung beantragt werden.

Eine Erneuerung kann von den behandelnden Ärzten (bei Behandlung: Fachärzten) in der gleichen Form wie der ursprüngliche Antrag beantragt werden.

 

Formalitäten

Sich im Ausland informieren

Es ist nicht eindeutig festgelegt, ob der ausländische Facharzt, der die Behandlung anbietet, verpflichtet ist, das Formular S2 anzunehmen. Es empfiehlt sich daher, sich im Vorfeld bei dem spezialisierten Zentrum im Ausland darüber zu informieren, ob sie das Formular S2 akzeptieren und alle erforderlichen Schritte bei der gesetzlichen Krankenkasse im Ausland unternimmt. Falls das spezialisierte Zentrum die Schritte nicht einleitet, muss der Versicherte daran denken, sich bei einer lokalen Kasse Ihrer Wahl über die Vorgehensweise zu informieren, die es beim Formular S2 zu beachten gilt.

Bei Behandlungen, bei denen hochspezialisierte oder andere medizinische Geräte zum Einsatz kommen, die speziellen Genehmigungsverfahren durch die Krankenkasse am Ort der Behandlung unterliegen, ist es wichtig, dass das Formular S2 mit dem Antrag auf Übernahme des medizinischen Geräts, der Krankenkasse im Ausland zwecks Zustimmung vorgelegt wird. Im Allgemeinen achtet das Fachzentrum im Ausland darauf, dass die Verfahren dort eingehalten werden.

Ablehnung des S2 im Ausland

Falls der Leistungserbringer die Übernahme auf der Basis des S2 ablehnt, ist der Versicherte gezwungen, die Rechnung zu bezahlen und die Erstattung zu beantragen. Im Fall einer stationären Behandlung müssen die Zentren mit Abkommen die Gesundheitsleistungen direkt mit der Kasse im Behandlungsland abrechnen. Es kann vorkommen, dass sie ein Formular zur Übernahme fordern, das von dieser lokalen Krankenkasse ausgestellt wurde. Daher ist es wichtig, sich im Vorfeld zu informieren.

Wenn der Versicherte im Fall einer stationären Behandlung eine Rechnung von der Einrichtung erhält, obwohl ihm ein S2 ausgehändigt wurde, ist es ratsam, Kontakt mit der Einrichtung aufzunehmen, um eventuell zu arrangieren, dass die Kostenübernahme direkt erfolgt. Auch die internationale Abteilung der CNS kann eingeschaltet werden. Die Sachbearbeiter versuchen, den Leistungserbringer dazu zu überreden, das Formular S2 zu akzeptieren und die Rechnung zurückzuziehen.

 

Modalitäten der Kostenübernahme

S2 Genehmigung

Bei Vorlage des S2 an die Krankenversicherungseinrichtung des Behandlungsstaates hat der Versicherte Anspruch auf die gleichen Bedingungen bei der Erstattung und die gleichen Tarifen wie die Sozialversicherten im Behandlungsland. Dieses S2 ist keine Garantie dafür, dass der Gesamtbetrag übernommen wird. Im Idealfall ermöglicht es die Übernahme der Behandlungskosten per Drittzahler durch eine lokale Krankenkasse im Behandlungsland.

Falls das Prinzip des Drittzahlers nicht greift, wird eine Erstattung zu den Sätzen der Sozialtarife des Behandlungslands durch den Träger des Behandlungslands vorgesehen. Bei der zuständigen Kasse in Luxemburg kann eine mögliche ergänzende Erstattung beantragt werden.

So sind beispielsweise Überschreitungen der Honorare oder andere persönlich gewählte Optionen nicht erstattungsfähig (z. B. Chefarztbehandlung, Wahlleistungen, Zuschlag Einzel- oder Doppelbettzimmer usw.).

Der Versicherte kann bei der zuständigen Kasse eine ergänzende Erstattung beantragen. Falls die Kosten zu seinen Lasten, abgesehen von eventuellen Zuschlägen, höher sind als die theoretisch zu seinen Lasten gehenden Kosten in seinem zuständigen Land, erhält der Versicherte diese Ergänzung im Rahmen der Sätze und Tarife des zuständigen Landes.

Genehmigung im Rahmen der Richtlinie 2011/24

Im Falle einer Zustimmung durch die europäische Richtlinie 2011/24 erfolgt die Erstattung zu den in Luxemburg anwendbaren Sätzen, Tarifen und Bedingungen. Im Fall einer Genehmigung "Richtlinie 2011/24" erhält der Versicherte einen Erstattungsbeleg (titre de prise en charge), der die Erstattungsmodalitäten erklärt (vorzustreckende Kosten, bei der zuständigen luxemburgischen Kasse zu beantragende Erstattung, gemäß den Tarifen oder festgelegte Pauschalbeträge).

Da die berechneten Kosten hoch und weit höher als der von der luxemburgischen Kasse erstattete Betrag sein können, sollte der Versicherte in seinem eigenen Interesse darauf achten, sich im ausländischen Fachzentrum einen Kostenvoranschlag für seine Behandlung geben zu lassen.

Im Fall einer Zustimmung per Richtlinie 2011/24 zahlt der Versicherte die entstandenen und genehmigten Kosten ganz und erhält dann die Erstattung von seiner zuständigen luxemburgischen Kasse zu den in Luxemburg anwendbaren Bedingungen und Tarifen.

 

Gründe für die Verweigerung einer Genehmigung

Administrative Gründe

  • Keine Mitgliedschaft;
  • Nichteinhaltung des APCM (vorherige Genehmigung durch den kontrollärztlichen Dienst der sozialen Sicherheit CMSS);
  • das Verfahren zum Genehmigungsantrag wurde nicht eingehalten;
  • die Behandlung fällt nicht unter den Anwendungsbereich der Krankenversicherung;
  • die Behandlung wird nicht übernommen oder die Bedingungen für die Übernahme werden nicht erfüllt;
  • ...

Medizinische Gründe

  • Die Gesundheitsleistungen können auf luxemburgischem Gebiet innerhalb einer aus medizinischer Sicht akzeptablen Frist erbracht werden, wobei der aktuelle Gesundheitszustand des betroffenen Patienten und die vermutliche Entwicklung seiner Krankheit berücksichtigt werden;
  • eine klinische Untersuchung zeigt mit ausreichender Sicherheit, dass der Patient einem Sicherheitsrisiko ausgesetzt wird, das nicht als annehmbar erachtet werden kann, wenn man den möglichen Vorteil für den Patienten bei den gewünschten grenzüberschreitenden Gesundheitsleistungen dagegen abwägt;
  • es gibt gute Gründe für die Annahme, dass die breite Öffentlichkeit einem beträchtlichen Sicherheitsrisiko ausgesetzt wird, wenn es um die in Frage kommenden grenzüberschreitenden Gesundheitsleistungen geht;
  • die Gesundheitsleistungen müssen von einem Leistungserbringer für Gesundheitsversorgung erbracht werden, der Anlass zur Besorgnis gibt. Erhebliche Besorgnis besteht hier vor allen Dingen, was die Einhaltung von Normen und die Einstellung zur Leistungsqualität und Patientensicherheit betrifft;
  • ...

Rechtsmittel im Fall einer Ablehnung

Im Fall einer ABLEHNUNG DER GENEHMIGUNG steht es den Parteien frei, innerhalb von vierzig Tagen ab der Benachrichtigung schriftlich Einspruch beim Vorstand der CNS einzulegen.

Ein Einspruch muss, um zulässig zu sein, vom Versicherten selbst, seinem gesetzlichen Vertreter oder seinem Rechtsvertreter unterzeichnet sein. Beim Rechtsvertreter kann es sich um einen Anwalt oder den Vertreter eines Berufs- oder Gewerkschaftsverbands handeln, dem der Versicherte möglicherweise angehört. Dies wird durch eine schriftliche Sondervollmacht belegt.

Es ist gegebenenfalls ratsam, den Einspruch per Einschreiben an den Verwaltungsrat der CNS zu schicken.

Zum letzten Mal aktualisiert am