Formulare

La présente demande doit servir à l’émission du titre de prise en charge des frais de transport en ambulance terrestre / taxi pour des personnes bénéficiant d’un traitement médical répété et programmé d’avance, notamment pour des traitements de radiothérapie, chimiothérapie, hémodialyse, rééducation et réadaptation fonctionnelles, etc. Elle doit être établie par le médecin en charge du traitement médical en...