Demande de renouvellement de la prise en charge par l’assurance maladie d’un médicament inhibiteur de la cholinestérase ou à base de mémantine prescrit dans le traitement de la maladie d’Alzheimer

Ce formulaire sert à demander le renouvellement de la prise en charge par l’assurance maladie d’un médicament inhibiteur de la cholinestérase ou à base de mémantine prescrit dans le traitement de la maladie d’Alzheimer. Le médecin y indique le score MMSE initial et actuel pour justifier la prise en charge.