Traitement programmé à l'étranger

Pays membres de l'Union européenne (UE), de l'Espace économique européen (EEE) et la Suisse

Il faut un accord préalable de la part du Luxembourg pour les soins stationnaires ou les soins ambulatoires nécessitant un dispositif médical hautement spécialisé (figurant sur la liste des traitements soumis à accord préalable) dans un pays membre de l'UE, de l'EEE ( Islande, Liechtenstein, Norvège) et la Suisse.

Types d'autorisation

Sur présentation d'une demande de transfert établie par un médecin et suite à un avis favorable du Contrôle médical de la sécurité sociale, deux types d'accord sont possibles.

Accord S2

Si la demande concerne un établissement ou un hôpital conventionné dans le pays de traitement, l'assuré reçoit un formulaire S2, prévu par le règlement 883/2004. Après avis favorable du Contrôle médical de la sécurité sociale, ce formulaire est établi par la CNS et atteste le droit à un traitement programmé dans un autre pays membre de l'Union européenne, en Islande, au Liechtenstein, en Norvège ou en Suisse.

Les dates de validité, le type de traitement demandé par le médecin prescripteur ainsi que le nom et l'adresse précise de l'établissement étranger ou du fournisseur sont repris sur le formulaire S2.

Accord directive 2011/24

La prise en charge peut être effectuée dans le cadre de la directive 2011/24/UE relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers. Les dispositions de la directive s'appliquent si un formulaire S2 ne peut être établi, en général parce que les soins sont réalisés dans un établissement privé ou que l'assuré opte pour l'application des dispositions de la directive. Là aussi, en cas d'accord, le titre de prise en charge vaut uniquement pour l'établissement précis indiqué sur la demande.

Pour les soins ambulatoires, un accord préalable n'est pas nécessaire à moins qu'il y a recours à des infrastructures ou équipements médicaux hospitaliers hautement spécialisés et coûteux.

Procédure de demande d'autorisation

Une demande d'autorisation préalable dûment complétée et motivée médicalement par un médecin (généraliste ou spécialiste / ayant son cabinet au Luxembourg ou à l'étranger) doit être introduite à la CNS avant le début du traitement planifié. Il est recommandé de faire la demande au moins 2 semaines préalablement au début du traitement planifié. Le médecin stipulera les motifs et raisons médicales pour lesquels un traitement s'avère impossible ou inadéquat au Luxembourg. La procédure de demande d'autorisation reste la même pour les 2 types d'autorisation, Accord S2 et Accord directive 2011/24.

La demande peut être introduite par courrier ou par e-mail (tae.cns@secu.lu, format pdf) au Service Transfert à l'étranger. Après vérification des conditions administratives, la CNS transmet le dossier pour avis au Contrôle médical de la sécurité sociale (CMSS). C'est en fonction de l'avis du CMSS que la CNS émet oui ou non la prise en charge.

Une demande préalable est insuffisante à la prise en charge! Il y a obligation d'une autorisation préalable.

Sans autorisation préalable un remboursement des frais ne pourra être effectué par la CNS.

Durée de validité de l'autorisation

Le S2 est valable pour la période indiquée sur le formulaire. En général, cette durée de validité correspond à la durée demandée par le médecin prescripteur et sur base de laquelle le Contrôle médical de la sécurité sociale a donné son avis. Une prolongation, si nécessaire, peut être demandée par le médecin traitant sur justification médicale.

Un renouvellement peut être demandé par les médecins traitants sous les mêmes formes que la première demande.

Bonnes pratiques

Information à l'étranger

Il n'est pas clairement défini si le prestataire étranger qui offre le traitement est obligé de réceptionner le formulaire S2. Il est donc préférable que l'assuré s'informe au préalable auprès du centre spécialisé à l'étranger, s'ils sont d'accord de réceptionner le formulaire S2 et de faire toutes les démarches requises auprès de la caisse de maladie légale à l'étranger. Si le centre spécialisé ne fait pas les démarches, l'assuré doit veiller à se renseigner auprès d'une caisse de maladie locale de son choix sur la procédure à respecter avec le formulaire S2.

Pour des traitements utilisant des dispositifs médicaux hautement spécialisés ou autres, soumis à des procédures spéciales d'autorisation par la caisse de maladie du pays de traitement, il est important que le formulaire S2 avec la demande d'autorisation de prise en charge du dispositif médical, soient introduits à la caisse de maladie à l'étranger pour accord. En général, le centre spécialisé étranger veille au respect de ces procédures.

Refus du S2 à l'étranger

Si le prestataire refuse la prise en charge sur base du S2, l'assuré est obligé de payer la facture et de demander le remboursement. En cas de traitement stationnaire, les centres conventionnés devraient facturer directement les soins avec la caisse du pays de traitement. Il arrive parfois que les prestataires étrangers exigent un formulaire de prise en charge établi par cette caisse de maladie locale. Pour cette raison il importe de se renseigner au préalable auprès de la clinique étrangère.

Lorsque, en cas de traitement stationnaire, l'assuré reçoit une facture reprenant l'intégralité des frais de la part de l'établissement alors qu'un S2 lui a été délivré, il est utile de prendre contact avec l'établissement pour éventuellement arriver à effectuer une prise en charge directe via le formulaire S2.  

Prise en charge suivant type d'autorisation

Accord S2

Sur présentation du S2 à l'institution d'assurance maladie de l'État où le traitement sera effectué, l'assuré peut prétendre aux mêmes conditions de prise en charge aux mêmes taux que les assurés sociaux du pays de traitement. Ce S2 n'est pas une garantie pour une prise en charge de la totalité du montant. Il permet dans la situation idéale, une prise en charge par la voie du tiers payant des frais de traitement par une caisse de maladie locale du pays de traitement.

Si le tiers payant ne s'applique pas, un remboursement est prévu aux taux des tarifs sociaux du pays de traitement par l'institution du pays de traitement. Un complément de remboursement éventuel peut être sollicité sur demande expresse à la caisse compétente au Luxembourg.

Par exemple, les dépassements d'honoraires ou autres convenances personnelles ne sont pas à charge. (p.ex. Chefarztbehandlung, Wahlleistungen, supplément chambre 1 lit ou 2 lits, etc.)

L'assuré peut demander un complément de remboursement auprès de la caisse compétente. Si les frais à sa charge, en dehors d'éventuels suppléments, sont plus élevés que les frais théoriquement à sa charge dans votre pays compétent, il recevra ce complément dans la limite des taux et tarifs des remboursements du pays compétent.

Accord directive 2011/24

En cas d'accord sous la directive 2011/24 les soins sont pris en charge à hauteur des taux et tarifs du pays compétent. En cas d'accord directive 2011/24, l'assuré recevra un titre de prise en charge expliquant les modalités de remboursement (frais à avancer, remboursement à solliciter à la caisse compétente luxembourgeoise, selon les tarifs ou forfaits fixés).

Dans son propre intérêt, étant donné que les frais facturés peuvent être importants et de loin supérieurs au montant remboursé par la caisse luxembourgeoise, l'assuré doit veiller à demander au centre spécialisé à l'étranger un devis sur le coût de son traitement.

Dans ce cas, l'assuré paie intégralement les soins dispensés autorisés et sera remboursé par sa caisse compétente luxembourgeoise suivant les conditions et les tarifs applicables au Luxembourg.

Voie de recours après un refus

En cas de NON-ACCORD, il est loisible aux parties de former par écrit une opposition auprès du Conseil d'administration de la Caisse nationale de santé, dans le délai de quarante jours à partir de la notification.

Sous peine d'irrecevabilité, toute opposition doit être signée par l'assuré lui-même, par son représentant légal ou par son mandataire. Le mandataire peut être un avocat ou le représentant de l'organisation professionnelle ou syndicale, à laquelle il est éventuellement affilié(e), justifiant d'une procuration écrite spéciale.

Le cas échéant, il est conseillé d'adresser l'opposition par courrier recommandé à l'adresse du Conseil d'Administration de la CNS.

Pays hors de l'UE de l'EEE et la Suisse

Il faut distinguer entre les pays liés par une convention bilatérale au Luxembourg et les pays tiers non conventionnés.

Tout traitement médical planifié avant le départ est soumis à accord préalable de la CNS sur avis favorable du Contrôle médical de la sécurité sociale. La même procédure de demande d'autorisation est applicable ici que pour les pays de l'UE, de l'EEE et la Suisse.

Pays liés au Luxembourg par une convention bilatérale en matière de sécurité sociale  

Les principes de la convention respective trouvent application. Certaines conventions prévoient un formulaire spécifique qui permet, en cas d'accord, une prise en charge selon les taux et tarifs applicables dans le pays de traitement. Il faudra vérifier au cas par cas les spécificités éventuelles de la convention.

Il s'agit des pays suivants :

Bosnie-Herzégovine LU-BiH112
Macédoine L-RM112
Monténégro MNE/L-112
Serbie SRB/LUX 112
Turquie TR/L-3

Pays tiers non-liés au Luxembourg par une convention en matière de sécurité sociale

En cas de demande motivée venant d'un médecin et sur avis favorable du Contrôle médical de la sécurité sociale, la CNS émet une autorisation de transfert pour un traitement médical dans un pays tiers non-lié. Cette autorisation prend la forme d'un titre de prise en charge de la CNS.

L'assuré doit entièrement avancer les frais et demander le remboursement à son retour. Le Contrôle médical de la sécurité sociale fixe le montant à rembourser ou décide si une éventuelle majoration peut être accordée.

En cas d'accord de traitement hors de l'Union européenne (p.ex. Royaume-Uni etc.) et en dehors du continent européen (p.ex. Égypte, États-Unis, Inde etc.), l'assuré a droit à une indemnité de voyage forfaitaire spéciale. La même indemnité est due à la personne accompagnante autorisée.

 

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