Foire aux questions

En cas de consultation d'un médecin dans un pays membre de l'UE, est-ce qu'un accord préalable est nécessaire ?

Non, pour les simples consultations d'un médecin (dans un centre, une clinique ou un hôpital étranger) vous n'avez pas obligatoirement besoin d'un accord préalable. Le remboursement est fait selon les taux et tarifs luxembourgeois. Il est important de savoir qu'en cas de non-respect des modalités prévues par les statuts de la CNS aucun remboursement ne pourra être accordé.

Par contre un accord est nécessaire si pour cette consultation le médecin utilise un dispositif médical hautement spécialisé, précisé dans la liste limitative (tableau des équipements et appareils soumis à planification) ou que l'acte du médecin nécessite l'usage de l'infrastructure hospitalière.

Un accord préalable peut toujours être sollicité si un médecin prescripteur dirige le patient vers un collègue à l'étranger. Dans ce cas la procédure de demande d'accord préalable est à respecter.

Dans le cas d'un accord de transfert préalable, l'assuré a le droit de demander le versement d'une indemnité de voyage, ce qui n'est pas le cas s'il n'a pas d'accord préalable de transfert.

Je souhaite partir sur le territoire d'un Etat membre de l'UE, Suisse, en Islande, au Liechtenstein ou en Norvège pour me faire soigner ? Qu'est-ce que je dois observer ?

Les conditions de prise en charge diffèrent suivant que les soins que vous comptez recevoir à l'étranger seront administrés sur base d'un traitement/transfert autorisé ou non.

 

  1. Il y a certains types de soins qui ne peuvent se faire à l'étranger que sur accord préalable. Les soins obligatoirement soumis à autorisation préalable de la part du pays compétent sont :
    1. Les traitements stationnaires (au moins 1 nuit à l'hôpital) ;
    2. les traitements nécessitant l'utilisation de l'infrastructure hospitalière ;
    3. les traitements nécessitant un dispositif médical hautement spécialisé ;
    4. traitement soumis à APCM ;
    5. ...
  2. En cas de soins ambulatoires ne nécessitant pas d'accord préalable (p.ex. cabinet médical, simple consultation d'un médecin spécialiste dans un centre ou une clinique étrangère etc.), le remboursement est possible, sur présentation des factures dûment acquittées, selon le tarif du pays compétent, sans accord préalable.
Quelle forme a une autorisation de traitement/transfert à l'étranger ?

Il y a 2 types d'autorisations de transfert à l'étranger possibles. :

Accord S2

Ce formulaire S2 est prévu par les règlements (CE) 883/2004 et (CE) 987/2009. Il est délivré en cas d'avis positif du CMSS et permet une prise en charge aux taux des tarifs du pays de traitement. Dans le meilleur cas une prise en charge par la voie du tiers payant est possible dans le pays de traitement. Sur demande expresse, un complément de remboursement pourra être sollicité au pays compétent (Luxembourg).

Etant donné que la facturation et/ou le remboursement des soins à l'étranger peut différer des facturations/remboursements au Luxembourg, il est important de penser à remplir également toutes les formalités auprès d'une éventuelle caisse complémentaire (copies demande + accord CNS S2).

Accord sur base de l'article 20 du CSS

Suite à la transposition en droit luxembourgeois de la directive  2011/24. 

En cas d'accord sur base de l'article 20 du CSS, vous payez intégralement les soins dispensés et serez remboursés par votre caisse compétente luxembourgeoise suivant les conditions et les tarifs applicables au Luxembourg. (voir question 11) En cas d'accord l'assuré recevra un titre de prise en charge expliquant les modalités de remboursement (frais à avancer, remboursement à solliciter à la caisse compétente luxembourgeoise, selon les tarifs ou forfaits fixés). Dans son propre intérêt, étant donné que les frais facturés peuvent être importants et de loin supérieurs au montant remboursé par la caisse luxembourgeoise, l'assuré doit veiller à demander au centre spécialisé à l'étranger un devis sur le coût de son traitement.

La procédure de demande d'autorisation reste la même pour les 2 types d'autorisation.

En cas de traitement stationnaire ou autre traitement obligatoirement soumis à accord, sans S2 ou accord Directive le remboursement sera refusé.

Le formulaire S2, c'est quoi ?

Ce formulaire atteste votre droit à un traitement programmé à l'étranger. Vous pouvez prétendre avec le formulaire S2 aux mêmes conditions de prise en charge aux mêmes taux que les assurés sociaux du pays de traitement. Il permet dans la situation idéale, une prise en charge par la voie du tiers payant des frais de traitement par une caisse de maladie locale du pays de traitement.

Si le tiers payant ne s'applique pas, un remboursement est prévu aux taux des tarifs sociaux du pays de traitement par l'institution du pays de traitement. Un complément de remboursement éventuel peut être sollicité sur demande expresse à la caisse compétente au Luxembourg.

Comment obtenir une autorisation de traitement/transfert à l'étranger ?

Toute autorisation est à demander à la CNS avant le début du traitement programmé. Ceci se fait sur base d'une demande écrite dûment motivée d'un médecin. Donc l'accord de la CNS sur avis favorable du CMSS est nécessaire pour pouvoir prétendre dans ce cas à un remboursement ultérieur. Chaque demande donne lieu à une évaluation administrative et médicale et l'accord ou le refus sont notifiés à l'assuré concerné.

Pour la demande, il existe un formulaire type que les médecins utilisent. Ce formulaire de "demande d'autorisation préalable d'un transfert à l'étranger" est défini à l'annexe L des statuts de la CNS. La demande peut être introduite auprès de la CNS par courrier postal, par Fax ou par messagerie électronique.

Le formulaire S2 est valable pour combien de temps ? Peut-il être renouvelé ? Si oui, sous quelles conditions ?

Le S2 est valable pour la période indiquée au point 2.3.1 du formulaire. En général cette durée de validité correspond à la durée que le médecin prescripteur a demandée et sur base de laquelle le Contrôle médical de la sécurité sociale a donné son avis. Une prolongation, si nécessaire peut être demandée par les médecins traitants sur justification médicale.

Un renouvellement peut être demandé par les médecins traitants sous les mêmes formes que la première demande.

En cas d'accord de transfert à l'étranger, qu'est-ce que je dois faire avec le formulaire S2 ? À qui dois-je le remettre ?

Il n'est pas clairement défini si le médecin étranger qui offre le traitement est obligé de réceptionner le formulaire S2. Donc, il est préférable que vous vous informez au préalable auprès du centre spécialisé à l'étranger, s'ils sont d'accord de réceptionner le formulaire S2 et de faire toutes les démarches requises auprès de la caisse de maladie légale à l'étranger.

Si le centre spécialisé ne fait pas les démarches, vous devez veiller à vous renseigner auprès d'une caisse de maladie locale de votre choix sur la procédure à respecter avec le formulaire S2.

S'il s'agit uniquement de soins de consultations ou d'examens ambulatoires, vous pouvez également faire l'avance des frais et solliciter le remboursement auprès de votre caisse au Luxembourg.

Pour des traitements utilisant des dispositifs médicaux hautement spécialisés ou autres, soumis à des procédures spéciales d'autorisation par la caisse de maladie du lieu de traitement, il est important que le formulaire S2 avec la demande d'autorisation de prise en charge du dispositif médical, soient introduits à la caisse de maladie à l'étranger pour accord. En général le centre spécialisé étranger veille au respect de ses procédures.

La législation de quel pays est applicable en cas de soins programmés reçus dans un pays membre de l'Union européenne, en Suisse, en Islande, au Liechtenstein ou en Norvège ?

Sans Autorisation

Si vous comptez vous faire soigner par un médecin, kinésithérapeute ou autre prestataire de soins de santé dans un cabinet, un centre, une clinique ou un hôpital étranger, vous n'avez pas besoin d'une autorisation préalable d'un transfert à l'étranger de la CNS.

À ce moment vous devez payer intégralement les frais pour ces soins et demander le remboursement à la caisse luxembourgeoise. Vous êtes alors remboursés suivant les conditions et tarifs applicables au Luxembourg.

Avec Autorisation

Si le traitement implique un séjour stationnaire avec nuitée ou si les soins nécessitent un dispositif médical hautement spécialisé (figurant sur la liste des traitements soumis à accord préalable) une autorisation préalable est nécessaire.

  • En cas d'autorisation de transfert à l'étranger, vous recevez un formulaire S2, prévu par le règlement 883/2004. Ce formulaire est établi après avis positif par le CMSS et atteste votre droit aux soins programmés dans un autre pays membre de l'Union européenne, en Islande, au Liechtenstein, en Norvège ou en Suisse. Sur présentation du S2 à l'institution d'assurance maladie de l'État où le traitement sera effectué, vous recevrez le traitement médical dans les mêmes conditions que les personnes assurées dans cet État. Ainsi, les soins de santé couverts par l'autorisation sont pris en charge suivant les dispositions et tarifs du pays où a lieu le traitement.
  • En plus la prise en charge peut être effectuée dans le cadre de l'article 20 du CSS (modifié suite à la directive 2011/24/UE relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers). Les dispositions de la directive s'appliquent si un formulaire S2 ne peut être établi, parce que les soins ne tombent pas sous le champ d'application de l'assurance maladie (p.ex. maladies rares), si les soins sont réalisés dans un établissement privé ou que vous optez pour l'application des dispositions de la directive. Dans ce cas, vous payez intégralement les soins dispensés et serez remboursés par votre caisse compétente luxembourgeoise suivant les conditions et les tarifs applicables au Luxembourg.

NB. Veillez à avoir des factures détaillées pour que le remboursement puisse se faire en fonction des tarifs luxembourgeois.

En cas de traitement dans un pays membre de l'UE, est-ce que je peux me faire traiter dans l'établissement de mon choix ou est-ce qu'il existe des restrictions ?

Dans le cadre du règlement 883/2044 le traitement est seulement pris en charge pour l'établissement figurant sur le S2. La demande de transfert concerne forcément un traitement précis dans un établissement précis et est autorisé par la CNS sur avis favorable du CMSS.

Si la demande concerne un établissement privé non conventionné qui n'accepte pas le S2, la directive 2011/24 s'applique. Là aussi, en cas d'accord, le titre de prise en charge vaut uniquement pour l'établissement précis indiqué sur la demande.

Comment se déroule la prise en charge des frais encourus lors d'un traitement autorisé dans un hôpital étranger ? Est-ce que je dois payer directement à la clinique étrangère ?
  1. En cas d'accord S2, la prise en charge des frais de traitement a lieu par une caisse de maladie du pays de traitement, aux taux et tarifs de ce pays de traitement. Idéalement la prise en charge se fait par la voie du tiers payant, c'est-à-dire que la caisse du pays de traitement prend en charge les soins, vous devez uniquement la part à charge du patient et les éventuels suppléments.
    Si le tiers payant ne s'applique pas, vous devez avancer les frais et demander un remboursement à votre caisse du pays de traitement ou à la caisse luxembourgeoise. Le remboursement est prévu aux taux des tarifs sociaux du pays de traitement. Un complément de remboursement éventuel peut être sollicité sur demande expresse à la caisse compétente au Luxembourg.

  2. En cas d'accord sur base de l'article 20 du CSS (suite à la transposition en droit luxembourgeois de la directive 2011/24, vous devez faire l'avance des frais dans tous les cas et demander le remboursement auprès de la caisse luxembourgeoise. Le remboursement se fera sur base des taux, tarifs et conditions applicables au Luxembourg.
Qu'est-ce qui est pris en charge ?
  1. En cas d'accord S2, le formulaire S2 permet seulement la prise en charge aux taux et tarifs du pays de traitement. Ce S2 n'est pas une garantie pour une prise en charge de la totalité du montant.
    Par exemple, les dépassements d'honoraires ou autres convenances personnelles ne sont pas à charge. (p.ex. Chefarztbehandlung, Wahlleistungen, supplément chambre 1 lit ou 2 lits, etc.)

    Vous pouvez demander un complément de remboursement auprès de la caisse compétente. Si les frais à votre charge, en dehors d'éventuels suppléments, sont plus élevés que les frais théoriquement à votre charge dans votre pays compétent, vous recevrez ce complément dans la limite des taux et tarifs des remboursements du pays compétent.

  2. En cas d'accord sur base de l'article 20 du CSS (suite à la transposition en droit luxembourgeois de la directive 2011/24), les soins sont pris en charge à hauteur des taux et tarifs du pays compétent.
Qu'est-ce que je peux faire si le S2 n'est pas pris en considération par les fournisseurs et je reçois une facture pour régler le montant total ?

Il faut s'informer le mieux possible avant le début de traitement sur une possibilité de prise en charge sur base du S2 et ce auprès du prestataire et éventuellement auprès d'une caisse de maladie dans le pays de traitement.

Si le prestataire refuse la prise en charge sur base du S2, vous êtes obligé à payer la facture et à demander le remboursement.

En cas de traitement stationnaire, les centres conventionnés devraient facturer directement les soins avec la caisse du pays de traitement. Il arrive parfois qu'ils exigent un formulaire de prise en charge établi par cette caisse de maladie locale. Pour cette raison il importe de se renseigner au préalable.

Lorsque, en cas de traitement stationnaire, vous recevez une facture de la part de l'établissement alors qu'un S2 vous a été délivré, il est utile de prendre contact avec l'établissement pour éventuellement arriver à effectuer une prise en charge directe. Le Département international de la CNS peut aussi être sollicité, les gestionnaires s'appliqueront à convaincre le prestataire d'accepter le formulaire S2 et de retirer la facture.

Je souhaite me faire traiter sur le territoire d'un pays hors de l'Union européenne, Suisse, EEE pour recevoir des soins. Qu'est-ce que je dois observer ?

Il faut distinguer entre les pays liés par une convention bilatérale au Luxembourg et les pays tiers non conventionnés.

Tout traitement médical planifié avant le départ est soumis à accord préalable de la CNS sur avis favorable du CMSS. La même procédure de demande d'autorisation est applicable ici que pour les pays de l'UE, Suisse et EEE.

 

  1. S'il s'agit d'un pays lié par une convention bilatérale en matière de sécurité sociale au Luxembourg, les principes de cette convention trouvent application. Certaines conventions prévoient un formulaire spécifique qui permet, en cas d'accord, une prise en charge selon les taux et tarifs applicables dans le pays de traitement. Il faudra vérifier au cas par cas les spécificités éventuelles de la convention. Il s'agit des pays suivants :
  2. Bosnie-Herzégovine LU-BiH112
    Macédoine L-RM112
    Monténégro MNE/L-112
    Serbie SRB/LUX 112
    Turquie TR/L-3
  3. S'il s'agit d'un pays tiers non conventionné, en cas accord, vous recevez un titre de prise en charge de la CNS. Vous devez avancer entièrement les frais et demander le remboursement à votre retour. Le CMSS fixe le montant à rembourser ou décide si une éventuelle majoration peut être accordée.

 

Pour quelles raisons une autorisation de traitement à l'étranger peut être refusée ?

Motifs administratifs

  • Pas d'affiliation ;
  • Non-respect de l'APCM (accord préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale) ;
  • Procédure de demande d'autorisation non respectée ;
  • Le traitement ne tombe pas sous le champ d'application de l'assurance maladie ;
  • Le traitement n'est pas à charge ou les conditions de prise en charge ne sont pas remplies ;
  • ...

Motifs médicaux

  • les soins de santé peuvent être dispensés sur le territoire luxembourgeois dans un délai acceptable sur le plan médical[U5] , compte tenu de l'état de santé du moment du patient concerné et de l'évolution probable de sa maladie ;
  • un examen clinique montre avec une certitude suffisante que le patient sera exposé à un risque de sécurité qui ne peut être considéré comme acceptable, compte tenu de l'avantage potentiel pour le patient des soins de santé transfrontaliers recherchés ;
  • il existe des raisons valables de penser que le grand public sera exposé à un risque de sécurité considérable, du fait des soins de santé transfrontaliers en question ;
  • les soins de santé doivent être fournis par un prestataire de soins de santé étranger qui suscite des inquiétudes. Il s'agit d'inquiétudes graves et spécifiques liées au respect des normes et des orientations en matière de qualité des soins et de sécurité des patients ;
  • ...
Que faire en cas de refus d'une autorisation de se faire soigner à l'étranger ? (Voie de recours)

En cas de NON-ACCORD, il est loisible aux parties de former par écrit une opposition auprès du Conseil d'administration de la Caisse nationale de santé, dans le délai de quarante jours à partir de la notification.

Sous peine d'irrecevabilité, toute opposition doit être signée par vous-même, par votre représentant légal ou par votre mandataire. Le mandataire peut être un avocat ou le représentant de l'organisation professionnelle ou syndicale, à laquelle vous êtes éventuellement affilié(e), justifiant d'une procuration écrite spéciale.

Le cas échéant, il est conseillé d'adresser l'opposition par courrier recommandé à l'adresse du Conseil d'administration de la CNS.

Où est-ce que le formulaire de demande d'autorisation préalable d'un transfert à l'étranger peut être obtenu?

Le formulaire de demande d'autorisation préalable d'un transfert à l'étranger est disponsible dans la rubrique Formulaires.

 

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