Pays membre de l'UE, de l'EEE et la Suisse

Il faut un accord préalable de la part du Luxembourg pour les soins stationnaires ou si les soins nécessitent un dispositif médical hautement spécialisé (figurant sur la liste des traitements soumis à accord préalable) dans un pays membre de l'UE, de l'EEE et la Suisse.

UE :
Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie , Finlande,France, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède.

EEE :
Islande, Liechtenstein, Norvège.

Autre pays :
Suisse

Types d'autorisation

Sur présentation d'une demande de transfert établie par un médecin et suite à un avis favorable du Contrôle médical de la sécurité sociale, deux types d'accord sont possibles.

Accord S2

Si la demande concerne un établissement ou un hôpital conventionné dans le pays de traitement, l'assuré reçoit un formulaire S2, prévu par le règlement 883/2004. Ce formulaire est établi après avis positif par le Contrôle médical de la sécurité sociale et atteste le droit à un traitement programmé dans un autre pays membre de l'Union européenne, en Islande, au Liechtenstein, en Norvège ou en Suisse.

Accord directive 2011/24

La prise en charge peut être effectuée dans le cadre de la directive 2011/24/UE relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers. Les dispositions de la directive s'appliquent si un formulaire S2 ne peut être établi, parce que les soins ne tombent pas sous le champ d'application de l'assurance maladie (p.ex. maladies rares), ou parce que les soins sont réalisés dans un établissement privé ou que l'assuré opte pour l'application des dispositions de la directive.

Pour les soins ambulatoires (soins à l'hôpital sans nuitée ou en dehors de l'hôpital, p.ex. un cabinet médical), un accord préalable n'est pas nécessaire à moins qu'il y a recours à des infrastructures ou équipements médicaux hospitaliers hautement spécialisés et coûteux.

Choix de l'établissement

Dans le cadre du règlement 883/2044 le traitement est seulement pris en charge pour l'établissement figurant sur le S2, qui doit être un établissement conventionné dans le pays de traitement. La demande de transfert concerne forcément un traitement précis dans un établissement précis et est autorisé par la CNS sur avis favorable du CMSS.

Si la demande concerne un établissement privé non conventionné qui n'accepte pas le S2, la directive 2011/24 s'applique. Là aussi, en cas d'accord, le titre de prise en charge vaut uniquement pour l'établissement précis indiqué sur la demande.

 

Procédure de demande d'autorisation

Toute autorisation est à demander à la CNS avant le début du traitement programmé. Ceci se fait sur base d'une demande écrite dûment motivée d'un médecin.

Pour la demande, il existe un formulaire type que les médecins utilisent. La demande peut être introduite auprès de la CNS par courrier postal, par Fax ou messagerie électronique.

Chaque demande donne lieu à une évaluation administrative et médicale et l'accord ou le refus sont notifiés à l'assuré concerné.

La procédure de demande d'autorisation reste la même pour les 2 types d'autorisation, Accord S2 et Accord directive 2011/24.

En cas de traitement stationnaire ou autre traitement obligatoirement soumis à accord, sans S2 ou accord Directive le remboursement sera refusé.

Durée de validité de l'autorisation

Le S2 est valable pour la période indiquée au point 2.3.1 du formulaire. En général cette durée de validité correspond à la durée que le médecin prescripteur a demandée et sur base de laquelle le Contrôle médical de la sécurité sociale a donné son avis. Une prolongation, si nécessaire peut être demandée par les médecins traitants sur justification médicale.

Un renouvellement peut être demandé par les médecins traitants sous les mêmes formes que la première demande.

 

Formalités  

Information à l'étranger

Il n'est pas clairement défini si le médecin étranger qui offre le traitement est obligé de réceptionner le formulaire S2. Donc, il est préférable que l'assuré s'informe au préalable auprès du centre spécialisé à l'étranger, s'ils sont d'accord de réceptionner le formulaire S2 et de faire toutes les démarches requises auprès de la caisse de maladie légale à l'étranger. Si le centre spécialisé ne fait pas les démarches, l'assuré doit veiller à se renseigner auprès d'une caisse de maladie locale de son choix sur la procédure à respecter avec le formulaire S2.

Pour des traitements utilisant des dispositifs médicaux hautement spécialisés ou autres, soumis à des procédures spéciales d'autorisation par la caisse de maladie du lieu de traitement, il est important que le formulaire S2 avec la demande d'autorisation de prise en charge du dispositif médical, soient introduits à la caisse de maladie à l'étranger pour accord. En général le centre spécialisé étranger veille au respect de ses procédures.

Refus du S2 à l'étranger

Si le prestataire refuse la prise en charge sur base du S2, l'assuré est obligé à payer la facture et à demander le remboursement. En cas de traitement stationnaire les centres conventionnés devraient facturer directement les soins avec la caisse du pays de traitement. Il arrive parfois qu'ils exigent un formulaire de prise en charge établi par cette caisse de maladie locale. Pour cette raison il importe de se renseigner au préalable.

Lorsque, en cas de traitement stationnaire, l'assuré reçoit une facture de la part de l'établissement alors qu'un S2 lui a été délivré, il est utile de prendre contact avec l'établissement pour éventuellement arriver à effectuer une prise en charge directe. Le Département international de la CNS peut aussi être sollicité, les gestionnaires s'appliqueront à convaincre le prestataire d'accepter le formulaire S2 et de retirer la facture.

 

Modalités de prise en charge

Accord S2

Sur présentation du S2 à l'institution d'assurance maladie de l'État où le traitement sera effectué, l'assuré peut prétendre aux mêmes conditions de prise en charge aux mêmes taux que les assurés sociaux du pays de traitement. Ce S2 n'est pas une garantie pour une prise en charge de la totalité du montant. Il permet dans la situation idéale, une prise en charge par la voie du tiers payant des frais de traitement par une caisse de maladie locale du pays de traitement.

Si le tiers payant ne s'applique pas, un remboursement est prévu aux taux des tarifs sociaux du pays de traitement par l'institution du pays de traitement. Un complément de remboursement éventuel peut être sollicité sur demande expresse à la caisse compétente au Luxembourg.

Par exemple, les dépassements d'honoraires ou autres convenances personnelles ne sont pas à charge. (p.ex. Chefarztbehandlung, Wahlleistungen, supplément chambre 1 lit ou 2 lits, etc.)

L'assuré peut demander un complément de remboursement auprès de la caisse compétente. Si les frais à sa charge, en dehors d'éventuels suppléments, sont plus élevés que les frais théoriquement à sa charge dans votre pays compétent, il recevra ce complément dans la limite des taux et tarifs des remboursements du pays compétent.

Accord directive 2011/24

En cas d'accord sous la directive 2011/24 les soins sont pris en charge à hauteur des taux et tarifs du pays compétent. En cas d'accord directive 2011/24, l'assuré recevra un titre de prise en charge expliquant les modalités de remboursement (frais à avancer, remboursement à solliciter à la caisse compétente luxembourgeoise, selon les tarifs ou forfaits fixés).

Dans son propre intérêt, étant donné que les frais facturés peuvent être importants et de loin supérieurs au montant remboursé par la caisse luxembourgeoise, l'assuré doit veiller à demander au centre spécialisé à l'étranger un devis sur le coût de son traitement.

Dans ce cas, l'assuré paie intégralement les soins dispensés autorisés et sera remboursé par sa caisse compétente luxembourgeoise suivant les conditions et les tarifs applicables au Luxembourg.

 

Raisons d'un refus d'autorisation

Motifs administratifs

  • Pas d'affiliation ;
  • Non-respect de l'APCM (accord préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale) ;
  • Procédure de demande d'autorisation non respectée ;
  • Le traitement ne tombe pas sous le champ d'application de l'assurance maladie,
  • Le traitement n'est pas à charge ou les conditions de prise en charge ne sont pas remplies ;
  • ...

Motifs médicaux

  • les soins de santé peuvent être dispensés sur le territoire luxembourgeois dans un délai acceptable sur le plan médical , compte tenu de l'état de santé du moment du patient concerné et de l'évolution probable de sa maladie;
  • un examen clinique montre avec une certitude suffisante que le patient sera exposé à un risque de sécurité qui ne peut être considéré comme acceptable, compte tenu de l'avantage potentiel pour le patient des soins de santé transfrontaliers recherchés;
  • il existe des raisons valables de penser que le grand public sera exposé à un risque de sécurité considérable, du fait des soins de santé transfrontaliers en question;
  • les soins de santé doivent être fournis par un prestataire de soins de santé étranger qui suscite des inquiétudes. Il s'agit d'inquiétudes graves et spécifiques liées au respect des normes et des orientations en matière de qualité des soins et de sécurité des patients. 
  • ...

Voie de recours après un refus

En cas de NON-ACCORD, il est loisible aux parties de former par écrit une opposition auprès du Conseil d'administration de la Caisse nationale de santé, dans le délai de quarante jours à partir de la notification.

Sous peine d'irrecevabilité, toute opposition doit être signée par l'assuré lui-même, par son représentant légal ou par son mandataire. Le mandataire peut être un avocat ou le représentant de l'organisation professionnelle ou syndicale, à laquelle il est éventuellement affilié(e), justifiant d'une procuration écrite spéciale.

Le cas échéant, il est conseillé d'adresser l'opposition par courrier recommandé à l'adresse du Conseil d'Administration de la CNS.

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