Foire aux questions

À quoi dois-je faire attention en cas de soins à l'étranger ? (UE, EEE + Suisse)

Il y a à distinguer entre des soins d'urgence (des soins nécessaires) et des soins programmés. Les conditions de prise en charge diffèrent suivant qu'il s'agit de soins d'urgence (des soins nécessaires) ou de soins programmés à l'étranger.

Soins urgents (soins nécessaires pendant le séjour)

En cas de séjour à l'étranger (vacances, études, détachement...), les éventuels soins nécessaires sont pris en charge sur base de la carte européenne d'assurance maladie (CEAM, EHIC).
Sur présentation de la CEAM ou d'un certificat de remplacement vous avez accès aux soins du pays de séjour dans les mêmes conditions que les résidents.

Soins programmés

Il existe la possibilité de décider délibérément de se faire soigner à l'étranger avant le départ du Luxembourg.

En cas de soins stationnaire

Vous nécessitez un accord préalable de la part du Luxembourg afin que les soins puissent être pris en charge. Sur présentation d'une demande de transfert établie par un médecin spécialiste et suite à un avis favorable du CMSS, 2 types d'accord sont possibles.

  1. Ou bien la CNS établit un formulaire S2 qui vous garantit la prise en charge des soins programmés dans le pays des soins selon les taux et tarifs y applicables.
  2. Ou bien la CNS établit une autorisation de type directive, c'est-à-dire une lettre de prise en charge qui vous indique que les soins sont autorisés et que sur base des factures acquittées il y aura un remboursement à hauteur du tarif luxembourgeois. (Evidemment le remboursement ne pourra pas dépasser les frais exposés.)

En cas de soins ambulatoires (soins à l'hôpital sans nuitée ou en dehors de l'hôpital, p.ex. cabinet médical...)

Un accord préalable n'est pas nécessaire. Lorsque les soins sont donnés au moyen d'infrastructures ou d'équipements médicaux hospitaliers hautement spécialisés et coûteux, un accord est nécessaire. Sans accord pour ces soins, il n'y aura pas de remboursement. Les soins programmés ambulatoires sont remboursés par le Luxembourg selon les taux et tarifs luxembourgeois.

 

La législation de quel pays est applicable en cas de soins d'urgence reçus dans un pays membre de l'Union européenne, en Suisse, en Islande, au Liechtenstein ou en Norvège ?

Si l'accès immédiat aux soins de santé s'avère nécessaire lors d'un séjour temporaire dans un des pays membres de l'Union européenne, en Suisse, en Islande, au Liechtenstein ou en Norvège, indépendamment de l'objet du séjour (vacances, études, détachement...) vos soins sont pris en charge sur base de votre carte européenne de sécurité sociale.

La carte européenne atteste que, dans l'Etat de séjour, vous avez droit aux prestations de soins de santé nécessaires du point de vue médical, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour. C'est-à-dire que vous avez droit aux soins d'un point de vue médical afin de garantir que vous n'avez pas besoin d'interrompre votre séjour pour vous faire traiter.

La carte européenne de sécurité sociale vous donne droit au même traitement que les résidents de l'Etat de séjour. Ceci vaut aussi bien pour les procédures/conditions que pour les prix des soins reçus.

Quand et comment puis-je utiliser la carte de sécurité sociale européenne ?

La carte européenne peut être utilisée dans tous les pays membres de l'Union européenne ainsi qu'en Islande, au Liechtenstein, en Norvège et en Suisse lorsque [P/PM2] des soins sont nécessaires compte tenu de la durée du séjour temporaire, qu'il s'agisse de vacances, d'études ou de détachements. Sur base d'un accord bilatéral avec les pays respectifs, la carte européenne est valable aussi lors d'un séjour en Macédoine, en Serbie et au Monténégro.

Votre carte européenne de sécurité sociale est établie à votre nom et ne peut être utilisée que par vous. Evidemment si vous n'êtes plus assuré dans le pays qui a établi la carte, la carte ne doit plus être utilisée. La carte atteste que vous avez droit dans l'Etat membre de séjour aux soins médicaux nécessaires afin de pouvoir continuer votre séjour dans des conditions médicales sûres au lieu d'être contraint d'interrompre votre séjour pour vous faire traiter à la maison. Ainsi, la présentation de la carte européenne vous garantit la prise en charge ou le remboursement des frais médicaux sur place. Vous avez donc la possibilité de vous faire rembourser directement les frais encourus par la caisse du lieu de séjour.

Quand et comment puis-je ne pas utiliser la carte de sécurité sociale européenne ?

La carte ne peut pas être utilisée lorsque le traitement est programmé, c'est-à-dire que vous vous êtes déplacé dans le seul but de recevoir des soins ou un traitement médical.

La carte de sécurité sociale européenne peut être utilisée uniquement chez des prestataires conventionnés, c'est-à-dire qui sont liés à la sécurité sociale de leur pays. Cependant, si les soins sont administrés par un prestataire non conventionné ou privé, la prise en charge peut avoir lieu par la voie du remboursement suivant les termesde l'article 20 du CSS (issu de la directive 2011/24) aux conditions et tarifs luxembourgeois.

Qu'est-ce que je peux faire si ma carte de sécurité sociale européenne n'est pas acceptée ?

S'il s'agit de soins nécessaires, vous devez payer les frais pour les soins médicaux reçus et demander le remboursement ou bien à une caisse de maladie du pays de séjour ou à votre caisse compétente.

  • En cas d'envoi/remise des factures à la caisse du pays de séjour, vous serez remboursé selon les taux et tarifs du pays de séjour.
  • En cas d'envoi/remise des factures à la caisse compétente, celle-ci procédera à une tarification des factures auprès de la caisse de séjour (moyennant formulaire E126 / S067). Dès que la réponse aura été reçue, vous serez remboursé selon les taux et tarifs du pays de séjour. En plus, sur demande expresse de votre part, vous avez la possibilité lors de l'envoi/remise des factures auprès de votre caisse compétente de demander à être remboursé selon les taux et tarifs luxembourgeois.

Auprès d'un prestataire conventionné et en cas de soins nécessaires, normalement la carte ne peut pas être refusée.

Je tombe malade à l'étranger et je n'ai pas ma carte européenne de sécurité sociale. Qu'est-ce que je peux faire ?

Le fait de ne pas avoir votre carte européenne de sécurité sociale sur vous a comme conséquence que la prise en charge des soins médicaux aux mêmes conditions et prix que les résidents n'est pas appliquée. Si alors par exemple certains soins d'urgence/nécessaires sont gratuits (sont pris en charge directement par la caisse étrangère) pour les résidents, ils peuvent alors être payants pour vous.

Vous serez obligé d'avancer la totalité des frais pour les prestations reçues et de demander le remboursement auprès de votre caisse de maladie compétente à votre retour.

Toutefois, en cas d'hospitalisation d'urgence lors d'un séjour temporaire à l'étranger, votre caisse compétente peut faire parvenir à vous, à l'hôpital ou à la caisse de maladie étrangère, sur demande, un certificat provisoire de remplacement à durée limitée qui garantit la même protection que votre carte européenne de sécurité sociale. Sur base dudit certificat, les soins seront ainsi pris en charge comme si vous étiez assuré dans le pays où les soins sont dispensés.

Je tombe malade à l'étranger. Où dois-je envoyer mon certificat médical d'incapacité de travail ?

Un assuré luxembourgeois doit envoyer tout certificat médical d'incapacité de travail endéans un délai de 3 jours à la CNS.
C'est-à-dire, si vous tombez malade dans votre pays de résidence ou au cours d'un séjour temporaire à l'étranger et vous recevez un certificat médical d'incapacité de travail, celui-ci est toujours à envoyer à la caisse de maladie de votre pays d'affiliation et non de résidence.

En cas de séjour dans un pays qui n'établit pas de certificat médical d'incapacité de travail, la caisse de maladie de cet état de séjour pourra éditer un formulaire certifiant la maladie. Ce formulaire est à adresser à la Caisse de maladie du pays d'affiliation.

Quand est-ce qu'un remboursement selon les tarifs luxembourgeois peut être refusé ?

Un remboursement peut être refusé, partiellement ou totalement à cause de :

  • Traitement non prévu au Luxembourg ;
  • Limitations prévues par les nomenclatures (p.ex. réductions, cumuls, plus de 3 actes, actes non cumulables avec consultation etc.) ;
  • Médicaments ne figurant pas sur la liste positive des médicaments ;
  • Analyses sans prescription médicale préalable jointe ;
  • Analyses facturées par cabinet médical (liste limitative R. grand-ducal) ;
  • Kinésithérapie, Orthophonie, Appareils auditifs sans titre ;
  • Kinésithérapie chez un autre prestataire que kinésithérapeute, p.ex. sage-femme ;
  • Prestations non remboursables au Luxembourg (couronnes dentaires sans devis au préalable, orthodontie adulte, orthèse (si plus cher que 125€) etc. sans devis et accord préalable du CMSS) ;
  • Psychomotricité sans accord préalable du Contrôle médical (APCM)
  • Délai de renouvellement non respecté (voir question 15) ;
  • Besoin de titre de prise en charge pour de la kinésithérapie, l'orthophonie ou les appareils auditifs ;
  • Besoin de titre pour les médicaments non prévus par la liste positive (suite à une demande de la part d'un médecin) ;
  • Autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale pour la psychomotricité...

Cette liste est non exhaustive.

Tout acte technique ou tout mode de diagnostic du médecin spécialiste étranger réalisé au moyen de l'infrastructure hospitalière ainsi que les frais de séjour stationnaire ou semi-stationnaire non couverts par une autorisation préalable du CMSS (formulaire S2) sont exclus d'un remboursement et restent à votre charge intégrale.

Quelle est la durée normale d'attente pour le remboursement des soins médicaux encourus à l'étranger ?

En cas de soins urgents à l'étranger, la durée de remboursement dépend de la rapidité de la réponse de la caisse étrangère pour indiquer le montant à rembourser. En cas de soins urgents le Luxembourg effectue une demande de tarification auprès de la caisse du pays de séjour. De ce fait, la durée de remboursement varie selon le délai de réponse des différentes caisses étrangères.

En cas de soins programmés ambulatoires dans un pays de l'UE, l'EEE et la Suisse, le Luxembourg rembourse suivant les conditions, taux et tarifs applicables au Luxembourg. La durée normale d'attente est de quelques semaines.

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