Formulaires

Demande de prise en charge par l’assurance maladie du monitoring continu de la glycémie (CGM)

Demande de prise en charge du médicament PRALUENT

Demande de prise en charge du médicament REPATHA

Demande de prise en charge du médicament NUSTENDI

Demande de prise en charge du médicament NILEMDO

Demande initiale de prise en charge de BRILIQUE 60 MG

Demande de communication des données médicales conformément à l'article 60bis du Code de la sécurité sociale

Feuille d'évaluation

Calendrier

Feuillet A première consultation et consentement

Journal du fumeur

Feuillet B dernière consultation

Demande de prise en charge d’EFIENT ou de BRILIQUE 90mg

Demande de prolongation de la prise en charge de BOTOX

Demande de prise en charge initiale de BOTOX

Demande initiale de prise en charge de TARGAXAN

Demande initiale de prise en charge d’INSTANYL

Demande initiale de prise en charge par l’assurance maladie de médicaments du type stimulants du système nerveux central dans le cadre du traitement du trouble déficit de l’attention / hyperactivité

Demande d'inscription d'un dispositif médical aux fichiers B1, B2, B3, B4 ou B5

Demande de prise en charge des hydrolysats poussés de protéines