Déclaration autre bénéficiaire pour intervenant tiers

Toute tierce personne qui peut prouver avoir payé une prestation relative aux soins de santé pour le compte d'un assuré est en droit de demander le remboursement de la partie de ses dépenses qui sont à la charge de la CNS.

Ce formulaire permet à l'intervenant tiers de demander le remboursement sur son compte personnel.