Demande de prise en charge par l’assurance maladie des frais de transport en série

La présente demande doit servir à l’émission du titre de prise en charge des frais de transport en ambulance terrestre / taxi pour des personnes bénéficiant d’un traitement médical répété et programmé d’avance, notamment pour des traitements de radiothérapie, chimiothérapie, hémodialyse, rééducation et réadaptation fonctionnelles, etc.

Elle doit être établie par le médecin en charge du traitement médical en série et doit être adressée préalablement au commencement du traitement à la Caisse nationale de santé à l’adresse suivante: L-2980 Luxembourg.