Antrag zur Kontrolle eines/einer arbeitsunfähigen Versicherten

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KONTAKTDATEN DES ARBEITGEBERS, DER DIE KONTROLLE BEANTRAGT

Name des Arbeitgebers*

Name und Funktion des Erklärenden*

Versicherungsnummer des Arbeitgebers*

E-Mail des Erklärenden*

Telefon des Erklärenden*

Dieses Formular ist vom Arbeitgeber oder seinem ordnungsgemäß bevollmächtigten Vertreter auszufüllen. *

KONTAKTDATEN DES/DER ZU KONTROLLIERENDEN VERSICHERTEN

Name des zu kontrollierenden Versicherten*

Vorname des zu kontrollierenden Versicherten*

Versicherungsnummer des Versicherten*

Adresse*

Postleitzahl*

Stadt*

Pays

MÖGLICHKEIT, DEN/DIE ZU KONTROLLIERENDE/N VERSICHERTE/N ZU KONTAKTIEREN

Ich habe die Möglichkeit, mit meinem Arbeitnehmer in Kontakt zu treten (innerhalb des Tages) Ja Nein

ANGABEN ZUR ARBEITSUNFÄHIGKEIT DES ZU KONTROLLIERENDEN VERSICHERTEN

Die aktuelle Abwesenheit des/der Versicherten ist durch eine ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung abgedeckt * Ja Nein

Eine Kopie des ärztlichen Attests beifügen (PDF-Format, kleiner als 5 MegaByte) Keine Datei ausgewählt

Ist dies die erste Anfrage zur Kontrolle für diesen/diese Versicherte/n, wenn nicht, wann war die letzte Kontrolle

Beginndatum der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung*

Enddatum der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung*

Erlaubter Ausgang * Ja Nein

Krankenhausaufenthalt * Ja Nein

Begründung des Antrags

Einzelheiten zur Nichteinhaltung der Satzungsbestimmungen (Ausgangszeiten, Besuch einer Schankwirtschaft, ...)

Es wird darauf hingewiesen, dass dieser Antrag sowie das Ergebnis ggf. zur Arbeitsfähigkeit weder den Arbeitgeber und seinen ordnungsgemäß bevollmächtigten Vertreter noch den Arbeitnehmer davon entbinden, die Bestimmungen von Artikel L.121-6 des Arbeitsgesetzbuches über den „Schutz bei Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers“ einzuhalten. *

Mit Link zum Artikel:

https://legilux.public.lu/eli/etat/leg/code/travail/20240804

Zum letzten Mal aktualisiert am 13.01.2025