Demande d'un contrôle d'un(e) assuré(e) en incapacité de travail

Les champs marqués d’une étoile (*) sont obligatoires.

COORDONNEES DE L’EMPLOYEUR DEMANDANT LE CONTRÔLE

Nom de l'employeur*

Nom et fonction du déclarant*

Matricule de l'employeur*

Email du déclarant*

Téléphone du déclarant*

Le présent formulaire est à remplir par l’employeur ou son représentant dûment mandaté *

COORDONNEES DE L’ASSURE(E) A CONTRÔLER

Nom de l'assuré à contrôler*

Prénom de l'assuré à contrôler*

Matricule de l'assuré*

Adresse*

Code postal*

Ville*

Pays

POSSIBILITÉ DE CONTACTER L’ASSURE(E) A CONTRÔLER

J’ai la possibilité d’entrer en contact avec mon salarié (dans la journée) Oui Non

DONNEES RELATIVES A L’INCAPACITE DE TRAVAIL DE L’ASSURE(E) A CONTRÔLER

L’absence actuelle de l’assuré(e) est couverte par un certificat médical d’incapacité de travail * Oui Non

Joindre une copie du certifcat médical (format PDF, d'un poids inférieur à 5 Mega octets) Aucun fichier choisi

S’agit-il de la 1re demande de contrôle pour cet assuré(e), sinon, de quand date la dernière

Date de début du CIT*

Date de fin du certificat médical d'Incapacité de travail*

Sortie autorisée * Oui Non

Hospitalisation * Oui Non

Motifs de la demande

Détail de non observation des dispositions statutaires (heures de sorties, fréquentation d'un débit de boisson, ...)

Il est rappelé que la présente demande ainsi que le résultat le cas échéant sur la capacité à travailler ne dispensent ni l’employeur et son représentant dûment mandaté, ni le salarié, de respecter les dispositions de l’article L.121-6 du Code du travail concernant la « protection en cas d’incapacité de travail du salarié ». *

Avec en lien pour l'article :

https://legilux.public.lu/eli/etat/leg/code/travail/20240804

Dernière modification le 18.11.2024