Si l’assuré souffre d’un déficit auditif constaté par son médecin spécialiste en oto-rhino-laryngologie (ORL), l’assurance maladie peut, sous certaines conditions et suivant une démarche préalable déterminée, prendre en charge une prothèse auditive et ses accessoires.
Démarche en 5 étapes
1) Ordonnance médicale et accord de prise en charge de la CNS
L’assuré prend un rendez-vous auprès du médecin ORL de son choix, qui doit constater une perte auditive justifiant l’adaptation d’une prothèse auditive. Le médecin établit ensuite une ordonnance médicale spécifique qu’il adresse au Service audiophonologique (SAP) de la Direction de la Santé.
Le SAP établit un dossier et transmet l’ordonnance médicale de l’assuré à la CNS qui vérifie si une prise en charge peut être accordée conformément aux conditions prévues par ses statuts. Un accord de prise en charge contenant le résultat de cette vérification est ensuite envoyé au SAP et à l’assuré.
2) Détermination du forfait de remboursement
Suite à la réception de l’accord de prise en charge, l’assuré est automatiquement convoqué par le SAP pour un 1er rendez-vous. Lors de ce rendez-vous, un audioprothésiste vérifie si les conditions d’une prise en charge par la CNS sont remplies (voir « Conditions »), évalue les besoins audioprothétiques et détermine les forfaits de remboursement utiles et nécessaires.
L’audioprothésiste du SAP établit ensuite un bon de prise en charge indiquant les forfaits déterminés et les montants pris en charge par la CNS. À la fin du rendez-vous, l’assuré reçoit le bon de prise en charge et une liste avec les fournisseurs audioprothétiques établis au Luxembourg.
3) Rendez-vous auprès d’un fournisseur audioprothétique et période d’essai
Avec le bon de prise en charge émis par le SAP, l’assuré se présente auprès du/des fournisseur(s) audioprothétique(s) de son choix. Celui-ci propose plusieurs modèles de prothèses auditives à l’assuré qui devra faire son choix selon la forme, les caractéristiques techniques, les possibilités d’amplification et le prix. À noter que le fournisseur est obligé de proposer et d’adapter au moins une prothèse auditive au prix du forfait indiqué sur le bon de prise en charge.
Le fournisseur fera ensuite les mesures et empreintes nécessaires pour l’adaptation d’une prothèse auditive. En fonction des choix de l’assuré, plusieurs prothèses pourront être comparées afin que le choix définitif puisse être fait en connaissance de cause. À la fin de la période d’essai, le fournisseur établit un devis pour les prothèses choisies et en adresse une copie au SAP.
4) Contrôle des prothèses choisies
Après réception du devis du fournisseur, l’assuré est automatiquement convoqué par le SAP pour un 2e rendez-vous. Lors de ce rendez-vous un audioprothésiste mesure les résultats obtenus avec les prothèses choisies et vérifie si les conditions d’une prise en charge par la CNS sont remplies (voir « Conditions »).
L’audioprothésiste du SAP rédige ensuite un avis audioprothétique qui est adressé au médecin ORL prescripteur pour validation. Une copie de cet avis est adressée à l’assuré et au fournisseur audioprothétique.
5) Validation du médecin prescripteur et titre de prise en charge
Après réception de l’avis audioprothétique du SAP, l’assuré doit contacter son médecin ORL afin que celui-ci puisse le valider. Après validation, le médecin ORL retransmet l’avis audioprothétique au SAP.
Dès réception, le SAP transmet l’avis audioprothétique validé à la CNS qui finalise le dossier par l’émission d’un titre de prise en charge à l’adresse de l’assuré. (La prise en charge d’un processeur d’implant cochléaire n’est pas subordonnée à l’avis motivé du SAP).
Conditions
Le remboursement de prothèses auditives ne sera accordé que si les conditions suivantes sont respectées :
- La perte auditive atteint au moins 30 dB sur au moins deux des fréquences entre 500 et 3000 Hz ou le pourcentage d’intelligibilité à 65 dB diminue d’au moins 20 % lorsqu’on ajoute du bruit à 60 dB.
- La prothèse doit apporter un gain auditif d’au moins 10 dB à l’indice vocal ou un gain de 10 % d’intelligibilité lors des tests d’audiométrie vocale. Elle doit également avoir une réserve de puissance acceptable pour la période de renouvellement (5 ans).
- La prothèse auditive doit être portée au moins 4 heures par jour pendant la phase d’essai.
- La prothèse auditive doit figurer sur la liste des prothèses prises en charge par la CNS (fichier B3 des statuts de la CNS).
Délais de renouvellement
Les délais de renouvellement sont calculés à compter de la date de la prestation relative au dernier dispositif de correction auditive pris en charge. On entend par « date de la prestation » la date de la délivrance du dispositif de correction auditive.
Le délai de renouvellement des prothèses auditives est de 5 ans pour un adulte et de 3 ans pour les enfants et jeunes qui n’ont pas atteint l’âge de 18 ans à la date de la prestation du dernier dispositif pris en charge.
Pour les enfants et jeunes qui n’ont pas atteint l’âge de 18 ans accomplis, la prise en charge des embouts se fait sans délais de renouvellement.
Il n’est pas tenu compte du délai de renouvellement pour le renouvellement d’une prothèse auditive lorsque la personne protégée présente une aggravation de 20 dB par rapport à la perte constatée lors de l’appareillage précédent. L’insuffisance de la prothèse auditive doit néanmoins être constatée par le SAP.
Un renouvellement ne sera accepté que si les résultats audioprothétiques obtenus avec la nouvelle prothèse auditive sont au moins équivalents à ceux obtenus avec l’ancienne prothèse ou si la prothèse précédente n’est plus fonctionnelle.
Remboursement
Mode de paiement
Achat au Luxembourg
Si l’assuré achète sa prothèse auditive au Luxembourg, il n’a pas besoin d’avancer les frais. Le tiers payant est applicable, c.-à-d. les frais sont directement réglés entre la CNS et l’audioprothésiste.
Achat à l’étranger
Si l’assuré décide d’acheter la prothèse auditive à l’étranger (UE, Suisse, Norvège, Islande ou Liechtenstein), il devra faire l’avance des frais.
Ensuite, la facture dûment acquittée accompagnée du titre de prise en charge doit être envoyée à la CNS en vue d’un remboursement.
Attention : En vertu de la législation européenne, pour les travailleurs frontaliers, la caisse du pays de résidence est compétente pour la prise en charge des fournitures et soins de santé délivrés dans ce pays, et non la CNS. Si l’assuré frontalier souhaite acheter sa prothèse auditive dans son pays de résidence, il devra donc s’adresser à sa caisse du pays de résidence.
Taux de prise en charge
Le taux de prise en charge des prothèses auditives s'élève à 100% sur base d'un montant forfaitaire qui est établi selon le fichier B3 des statuts de la CNS.
Le SAP (Service audiophonologique) établit lors du premier rendez-vous de l'assuré, un bon de prise en charge indiquant les forfaits déterminés et les montants pris en charge par la CNS.