Formulaires

Changement du compte bancaire pour prestataires

Demande de prise en charge du médicament LEQVIO

Demande de prise en charge du médicament DACEPTON

Formulaires - Recensement Données 2021 - CSS

Déclaration d'indisponibilité de l'aidant

Formulaire pour congé pour raisons familiales dans le cadre de la pandémie de la Covid-19

Source : guichet

Demande de prise en charge par l’assurance maladie du monitoring continu de la glycémie (CGM)

Fiche de renseignements sur l’établissement d’un pharmacien au Luxembourg

Formulaires - Recensement Données 2021 - RAS

Formulaires - Recensement Données 2021 - ESI

Formulaires - Recensement Données 2021 - ESC

Annexe - H - MODELE D’UNE FICHE DE MESURES pour une délivrance d’articles de contention

Demande d'autorisation préalable d'un séjour à l'étranger pendant la période d'incapacité de travail

Pratique de la diététique en association libérale / changement de la composition

Déclaration autre bénéficiaire pour intervenant tiers

Départ et/ou adhérence à un groupement de diététiciens à facturation commune (non regroupés en association libérale)

Diététicien - Formulaire de demande pour le forfait annuel pour frais informatiques pour l'année de référence 2021

Demande de reprise progressive du travail pour des raisons thérapeutiques

Formulaire-type pour la procuration

Demande de prise en charge du médicament PRALUENT