Formulaires

Formulaire-type pour la procuration Thème Remboursement Audience cible Assuré Editeur Caisse nationale de santé Formulaire-type pour la procuration

Demande de prise en charge du médicament PRALUENT Thème Médicaments Dispositifs Audience cible Médecin Date de parution 01/12/2018 Demande de prise en charge du médicament PRALUENT

Demande d’un code prestataire, communication ou changement du compte bancaire, changement d'adresse cabinet et déclaration de fin d'activité au Luxembourg

Départ et/ou adhérence à un groupement de masseurs-kinésithérapeutes à facturation commune (non regroupés en association libérale) Départ et/ou adhérence à un groupement de masseurs-kinésithérapeutes à facturation commune (non regroupés en association libérale)

Pratique de la profession d’infirmier en association libérale / changement de la composition Pratique de la profession d’infirmier en association libérale / changement de la composition

Pratique de la kinésithérapie en association libérale / changement de la composition Pratique de la kinésithérapie en association libérale / changement de la composition

Demande d’un code prestataire - Fiche de renseignements sur l’établissement d’un médecin/dentiste au Luxembourg Demande d’un code prestataire - Fiche de renseignements sur l’établissement d’un médecin/dentiste au Luxembourg Il s'agit du formulaire qu'un médecin ou médecin-dentiste utilise pour: Communiquer un nouveau compte bancaire ou changement du compte bancaire

Pratique de la médecine en association libérale / changement de la composition Pratique de la médecine en association libérale / changement de la composition

Annexe N - Vêtements de compression et de contention Annexe N - Vêtements de compression et de contention

Fichier Déclaration - Format XML Fichier Déclaration - Format XML

Fichier Facturation - Format XML Fichier Facturation - Format XML

Synthèse de prise en charge - Format XML Synthèse de prise en charge - Format XML

Fichier Facturation retour - Format XML Fichier Facturation retour - Format XML

Demande de prise en charge du médicament REPATHA Thème Médicaments Dispositifs Audience cible Médecin Date de parution 01/04/2018 Demande de prise en charge du médicament REPATHA

Demande de prise en charge par l’assurance maladie du monitoring continu de la glycémie (CGM) Thème Médicaments Dispositifs Audience cible Médecin Professionnel de santé Date de parution 01/06/2018 Demande de prise en charge par l’assurance maladie du monitoring continu de la glycémie (CGM)

Formulaire 2018 - Demande de prestations de l'assurance dépendance Formulaire 2018 - Demande de prestations de l'assurance dépendance Formular 2018 - Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

Annexe J - Demande de prise en charge d’un traitement par Procréation médicalement assistée (PMA) Thème Remboursement Prises en charge Audience cible Assuré Professionnel de santé Médecin Date de parution 01/07/2017 Annexe J - Demande de prise en charge d’un traitement par Procréation médicalement assistée (PMA)

Demande d'accès - Échanges électroniques de données (Art. 60 CSS) Thème Demande accès Audience cible Professionnel de santé Demande d'accès - Échanges électroniques de données (Art. 60 CSS) Attention - Fichier associé : N'oubliez pas de remplir le formulaire "HealthNet Luxembourg - Demande de services".

Demande initiale de prise en charge de BRILIQUE 60 MG Thème Médicaments Dispositifs Audience cible Médecin Professionnel de santé Date de parution 01/05/2017 Demande initiale de prise en charge de BRILIQUE 60 MG

Demande d'autorisation kinésithérapie - Fichier XSD Thème Prises en charge Audience cible Kinésithérapeute Date de parution 01/01/2017 Demande d'autorisation kinésithérapie - Fichier XSD