Formulaires

Le droit aux soins palliatifs est ouvert sur déclaration présentée par le médecin traitant sur ce formulaire spécial comprenant un volet administratif et un volet médical. La déclaration est à adresser par le médecin traitant signataire du formulaire au Contrôle médical

L’article 154bis des statuts de la Caisse nationale de santé prévoit qu’au cours d’une année civile (1er janvier au 31 décembre), la participation personnelle totale/maximale de l’assuré aux prestations de soins de santé ne peut dépasser un seuil

Le justificatif d’absence est à transmettre à l’employeur. Le bénéficiaire est obligé d’avertir personnellement ou par personne interposée, soit oralement soit par écrit, l’employeur ou le représentant de celui-ci au plus tard le premier jour de son absence

La présente demande doit servir à l’établissement du droit de prise en charge des frais de transport en ambulance/taxi pour des personnes bénéficiant d’un traitement médical répété et programmé d’avance, notamment pour des traitements de radiothérapie, chimiothérapie, hémodialyse, rééducation

Le droit aux soins palliatifs expire dans le délai de 35 jours à partir de la date de son ouverture. A titre exceptionnel, ce droit peut être prorogé pour une ou plusieurs périodes supplémentaires de 35 jours.

Cette attestation est établie en vue de l’obtention d’un congé d’accompagnement conformément à la loi du 16 mars 2009 relative aux soins palliatifs, à la directive anticipée et à l’accompagnement en fin de vie. L’attestation est à joindre à la demande