Formulaires

Feuillet A première consultation et consentement

Journal du fumeur

Feuillet B dernière consultation

Révocation commun accord médecin référent

Déclaration médecin référent

Résumé patient pédiatrique (pdf)

Résumé patient adulte (pdf)

Révocation unilatérale patient

Révocation unilatérale médecin

Demande de prise en charge d’EFIENT ou de BRILIQUE 90mg

Demande de prolongation de la prise en charge de BOTOX

Demande de prise en charge initiale de BOTOX

Demande initiale de prise en charge de TARGAXAN

Demande initiale de prise en charge d’INSTANYL

Demande initiale de prise en charge par l’assurance maladie de médicaments du type stimulants du système nerveux central dans le cadre du traitement du trouble déficit de l’attention / hyperactivité

Demande d'inscription d'un dispositif médical aux fichiers B1, B2, B3, B4 ou B5

Demande de prise en charge des hydrolysats poussés de protéines

Demande initiale de prise en charge de l’antipsychotique atypique SERDOLECT

Demande de changement de prix

Changement de l'état de commercialisation