Demande de prise en charge d’EFIENT ou de BRILIQUE 90mg

Thème(s): Médicaments Dispositifs
Audience cible: Médecin; Professionnel de santé
Date de parution: 01/05/2017

Langue : Français

Pdf - 180 Ko - 1 page(s)

Ce formulaire sert à demander la prise en charge d’EFIENT ou de BRILIQUE 90mg. Elle doit être faite par un médecin spécialiste en cardiologie qui certifie que son patient est atteint d’un syndrome coronaire aigu auquel il a subi une coronarographie. Le rapport de celle-ci est à joindre à la demande.