Formulaires

Demande de prise en charge des médicaments sous forme injectable inclus dans les codes ATC J05AG05 (rilpivirine) et J05AJ04 (cabotégravir)

Demande de prise en charge du médicament ONTOZRY

Changement du compte bancaire pour prestataires

Demande de prise en charge du médicament LEQVIO

Demande de prise en charge du médicament DACEPTON

Formulaires - Recensement Données 2021 - CSS

Formulaires - Recensement Données Contrôles 2022 - CSS

Déclaration d'indisponibilité de l'aidant

Demande de prise en charge par l’assurance maladie du monitoring continu de la glycémie (CGM)

Fiche de renseignements sur l’établissement d’un pharmacien au Luxembourg

Formulaires - Recensement Données 2021 - RAS

Formulaires - Recensement Données 2021 - ESI

Formulaires - Recensement Données 2021 - ESC

Annexe - H - MODELE D’UNE FICHE DE MESURES pour une délivrance d’articles de contention

Demande d'autorisation préalable d'un séjour à l'étranger pendant la période d'incapacité de travail

Pratique de la diététique en association libérale / changement de la composition

Départ et/ou adhérence à un groupement de diététiciens à facturation commune (non regroupés en association libérale)

Diététicien - Formulaire de demande pour le forfait annuel pour frais informatiques pour l'année de référence 2021

Demande de reprise progressive du travail pour des raisons thérapeutiques

Formulaire-type pour la procuration