Formulaires

Relevé des données - Taxi

Agrément pour exploitant d'un service de taxi ou exploitant de voitures de location avec chauffeur

Demande de prise en charge du médicament RUKOBIA

Demande de prise en charge pour des compléments nutritionnels oraux (CNO) dans le cadre de personnes atteintes d'un cancer, en état de dénutrition ou à risque de dénutrition

Demande de remboursement Autre bénéficiaire

Demande de prise en charge du dispositif médical Oxymètre de pouls

Demande de prise en charge des médicaments sous forme injectable inclus dans les codes ATC J05AG05 (rilpivirine) et J05AJ04 (cabotégravir)

Demande de prise en charge du médicament ONTOZRY

Changement du compte bancaire pour prestataires

Demande de prise en charge du médicament LEQVIO

Demande de prise en charge du médicament DACEPTON

Formulaires - Recensement Données 2021 - CSS

Déclaration d'indisponibilité de l'aidant

Demande de prise en charge par l’assurance maladie du monitoring continu de la glycémie (CGM)

Fiche de renseignements sur l’établissement d’un pharmacien au Luxembourg

Formulaires - Recensement Données 2021 - RAS

Formulaires - Recensement Données 2021 - ESI

Formulaires - Recensement Données 2021 - ESC

Annexe - H - MODELE D’UNE FICHE DE MESURES pour une délivrance d’articles de contention

Demande d'autorisation préalable d'un séjour à l'étranger pendant la période d'incapacité de travail