Tiers Payant Social

A partir du 1er janvier 2013, les personnes à revenu modeste auront la possibilité de demander le tiers payant social auprès de l’office social en charge. Ce dispositif a pour but de faciliter l'accès aux soins médicaux et médico-dentaires des personnes en difficulté.

Sur présentation d’une attestation limitée dans le temps, remise au bénéficiaire par l’office social en charge, celui-là ne devra plus avancer ses dépenses de soins de santé pour ensuite en demander le remboursement mais les prestations médicales et dentaires seront prises en charge directement par la Caisse nationale de santé.

Art 24.2 du Code de la sécurité sociale

« La prise en charge directe est encore accordée en cas d’indigence de la personne protégée dûment documentée par une attestation établie par l’office social en charge, suivant les modalités déterminées par les dispositions statutaires et conventionnelles. »

En référence à la loi du 18 décembre 2009 organisant l’aide sociale, toute personne ayant son domicile légal au Grand-Duché de Luxembourg peut faire une demande auprès de l’office social compétent de sa commune.

Il est de la compétence exclusive de l’office social de déterminer si le demandeur remplit les conditions requises pour bénéficier du tiers payant social.

30 offices sociaux dispensent l’aide sociale à travers le pays. L’office social compétent est déterminé en fonction de la commune de résidence du demandeur. Chaque office social est compétent pour les ressortissants d’une ou de plusieurs communes.  

Consulter la liste des offices sociaux compétents sur le site du Ministère de la Famille, de l'Intégration et à la Grande Région.

L’affiliation à l’assurance maladie est une condition pour l’octroi du tiers payant social. Ainsi, à la réception de la demande, l’office social s’assure d’abord de l’affiliation du demandeur à l’assurance maladie et, le cas échéant, procède à son affiliation.

L'office social peut se renseigner sur l'affiliation d'un demandeur en contactant la CNS à travers l'adresse email: affiliation_tps.cns@secu.lu

Ensuite, il est de la compétence exclusive de l’office social de juger, au cas par cas, si l’octroi du tiers payant social est nécessaire.

Le tiers payant social s’applique actuellement aux prestations des médecins et médecin-dentistes.

Vous pouvez consulter notre outil "Mémoires d'honoraires en clair" disponible sur notre site

• Attestation limitée dans le temps
  
• carnet d’étiquettes

En cas d’octroi du tiers payant social, l’office social remet au demandeur en mains propres une attestation limitée dans le temps, accompagnée d’un carnet d’étiquettes.

L’attestation et le carnet d’étiquettes sont établis au nom du bénéficiaire.

Ils contiennent le matricule du bénéficiaire ainsi que la période accordée, dite période de validité, du tiers payant social.

Des étiquettes sont établies séparément pour chaque membre de famille. En d’autres termes: des factures pour des soins dispensés en faveur d’un enfant, ne sont pas acceptées dans le cadre du TPS si elles portent une étiquette du père ou de la mère. La facture doit être munie d’une étiquette de l’enfant.

La durée de validité du tiers payant social est déterminée par l’office social et ne peut en principe dépasser 3 mois. Exceptionnellement, le tiers payant social peut être accordé pour une durée de 6 mois.

La date de début et la date de fin du tiers payant social constituent la période de validité et sont inscrites sur l’attestation du tiers payant social ainsi que les étiquettes qui l’accompagnent.

Aucune prestation, effectuée à une date en dehors de la période de validité du tiers payant social inscrite sur l’attestation et les étiquettes, ne peut être prise en compte dans le cadre du tiers payant social.

Le bénéfice du tiers payant social prend fin de plein droit à l’échéance de la période de validité qui est inscrite sur l’étiquette et sur l’attestation.

Au-delà de cette échéance, le bénéfice du tiers payant social peut être prolongé ou renouvelé sur demande du bénéficiaire et sur avis favorable de l’office social selon les modalités prévues.

Le tiers payant social peut être révoqué avant l’échéance par l’office social. Dans ce cas, l’office social se charge, dans la mesure du possible, de récupérer l’attestation et les étiquettes encore restantes entre les mains du bénéficiaire.

La personne qui désire bénéficier du tiers payant social doit s’adresser à l’office social du territoire de la commune où elle a son domicile et y soumettre une demande.

L’office social détermine si le demandeur remplit les conditions d’octroi du tiers payant social ou non.

En cas d’octroi du tiers payant social, l’office social remet à la personne concernée une attestation limitée dans le temps, accompagnée d’un carnet d’étiquettes jaunes.

L’agent de l’office social informe la personne sur les modalités pratiques relatives au tiers payant social et veille à rappeler les obligations qu’a le bénéficiaire, notamment celle de s’identifier auprès du prestataire au moyen de sa carte de sécurité sociale ou pièce d’identité ainsi que de se munir de l’attestation et des étiquettes.

La personne signe une déclaration d’engagement qui sera jointe à son dossier. Cette déclaration peut servir en cas de contestation par l’office social des montants mis en compte par la CNS.

Sur présentation au médecin ou au médecin-dentiste de l’attestation du tiers payant social et la remise d’une étiquette, dont la période de validité doit couvrir la date des prestations dispensées, le bénéficiaire a droit aux prestations des médecins et médecins-dentistes dans le cadre du tiers payant social.

Attention : une double validation par l’office social est obligatoire pour certaines prestations médico-dentaires

La personne bénéficiaire du tiers payant social se présente chez son médecin ou médecin dentiste avec l’attestation tiers payant social de l’office social et le carnet d’étiquettes établis tous les deux à son nom. Il veille à ce qu’il pourra s’identifier à l’aide d’une pièce d’identité et sa carte de sécurité sociale.

Le bénéficiaire doit respecter les mêmes règles qui sont applicables à toute personne qui souhaite bénéficier des prestations de l’assurance maladie.

Exemple :  

Éviter une consommation abusive en sollicitant, sans justification admise par le Contrôle médical, les services de plus de deux médecins différents de la même discipline médicale dans un intervalle de six mois consécutifs

Si le bénéficiaire souhaite obtenir la dispensation des prestations des médecins et médecins-dentistes dans le cadre du tiers payant social, il est obligé de s’identifier auprès du prestataire au moyen d’une pièce d’identité ou de sa carte de sécurité sociale et devra se munir des documents lui conférant le bénéfice du tiers payant social à savoir l’attestation limitée dans le temps ainsi que les étiquettes reçues.

En cas de visite chez le médecin ou le médecin dentiste, le bénéficiaire du tiers payant social emmène son attestation ainsi que les étiquettes reçus par l’office social.

Sur présentation au médecin ou au médecin-dentiste de l’attestation du tiers payant social et la remise d’une étiquette, dont la période de validité doit couvrir la date des prestations dispensées, le bénéficiaire a droit aux prestations des médecins et médecins-dentistes dans le cadre du tiers payant social.

Le médecin enverra sa facture, munie de l’étiquette du bénéficiaire directement à la CNS-Service TPS.

Dans le cas du tiers payant la CNS est compétente pour tout assuré, même les assurés des 3 caisses de maladie du secteur public.

La CNS paie au prestataire le tarif intégral de l’acte mis en compte, conformément aux dispositions de la nomenclature des actes et services des médecins, de la nomenclature des actes et services des laboratoires d’analyses médicales et de biologie clinique pris en charge par l’assurance maladie et de la présente convention.

Le tarif intégral correspond au tarif de l’acte, y compris la participation résultant de l’application des taux de prises en charge prévus par les statuts de la CNS au tarif en question.

Elle s’adresse ensuite à l’office social compétent afin de récupérer la partie des frais qui sont entièrement à la charge du patient conformément aux statuts de la CNS.

L’office social règle la part patient à la CNS et vérifie ensuite si le bénéficiaire est éventuellement en mesure de rembourser la partie à sa charge personnelle à l’office social.

Attention : les suppléments d’honoraires pour convenance personnelle (CP1-CP7) sont exclus de la procédure du tiers payant social et à charge du bénéficiaire. Uniquement un supplément d’honoraire (CP8) pour des prestations et fournitures dentaires convenues avec l’assuré en dépassement des tarifs de prise en charge de l'assurance maladie, peut être pris en charge dans le cadre du tiers payant social.

Une double validation par l’office social est obligatoire dans les cas suivants :

• Devis préalable

Les prestations du médecin-dentiste qui prévoient l’établissement d’un devis préalable (DSD) (ex. certains actes d’orthodontie ou soins en rapport avec prothèses dentaires) nécessitent une seconde validation par l’office social compétent. Le médecin-dentiste munit le devis d’une étiquette et le remet au bénéficiaire lequel remet son devis à l’office social pour validation préalable, c’est-à-dire la détermination par l’office social du montant de son intervention et l’inscription de ce montant sur le devis. Lorsqu’une autorisation par le Contrôle médical de la sécurité social (CMSS) est obligatoire, le bénéficiaire transmet le devis à la CNS pour autorisation. La validation de l’office social n’intervient qu’après cette autorisation. La prise en charge dans le cadre du tiers payant social de ces prestations ne peut avoir lieu uniquement après double validation par l’office social.

• Convenance personnelle (CP8)

CP8 : Supplément facturé par les médecins-dentistes pour les frais de matériel convenus avec l’assuré (p.ex. : porcelaine, or…) en dépassement des tarifs de la nomenclature et non pris en charge par l’assurance maladie.

Lorsque cette convenance personnelle dépasse un montant de 25 euros par séance, la prise en charge dans le cadre du tiers payant social ne peut avoir lieu uniquement après validation par l’office social. L’office social détermine ainsi le montant de son intervention, à savoir le montant dépassant celui de la prise en charge de la CNS. Cette validation préalable n’est pas nécessaire lorsque le dépassement des tarifs est égal ou moins de 25 euros.

Attention : les suppléments pour convenance personnelle (CP1-CP7) pouvant être mis en compte par le médecin ou médecin-dentiste sont exclus de la procédure du tiers payant social et sont à la charge personnelle du bénéficiaire.