Paiement complémentaire

Bénéficiaires

L’article 154bis des statuts de la Caisse nationale de santé prévoit qu’au cours d’une année civile (01 Janvier au 31 décembre), la participation personnelle totale/maximale de l’assuré aux prestations de soins de santé ne peut dépasser un seuil fixé à 2,5% de son revenu cotisable annualisé de l’année précédente.

Si la participation de l’assuré dépasse ce seuil, l’assuré a droit sur demande à un remboursement complémentaire de la partie des participations qui dépasse le seuil fixé.

 

Paiement complémentaire Art154bis

Vérification de la hauteur de la participation personnelle à un moment donné

Sur le verso de chaque détail de remboursement sous la rubrique « Paiement complémentaire », l'assuré peut prendre connaissance du montant total de sa participation relative aux prestations prévus par l’article 154bis à la date donnée, pour l’année en cours N ainsi que pour l’année précédente N-1.

 

Assuré(e) Année N-1 Année N
Matricule ...€ ...€

Les montants expriment la participation personnelle aux prestations de soins jusqu’à la date du décompte pour l’année respective.

Attention: aussi le montant de la participation de l’année précédente N-1 peut toujours varier/augmenter:

Si l'assuré envoye en 2019 (année N) une demande de remboursement relative à des soins prestées en 2085 (année N-1), la participation personnelle à ces soins s’ajoutera au montant des participations cumulées pour l’année 2018 (N-1) et sera visible sur le détail de remboursement.

Prestations et fournitures dont la participation est prise en compte  

Sont prises en compte les participations aux prestations et fournitures suivantes :

  • Les soins médicaux
  • Les soins de médecine dentaire sauf les soins prothétiques.
  • Les soins infirmiers
  • Les soins diététiques
  • Les soins de kinésithérapie-massage
  • Les soins d’orthophonie
  • Les soins de sage-femme
  • Les soins de psychomotricité
  • Les prestations thermales
  • Les frais pour prothèses orthopédiques, orthèses et épithèses
  • Les produits pharmaceutiques
  • Les dispositifs médicaux et appareils à charge de l’assurance maladie.

Le revenu cotisable mensuel peut être consulté sur la fiche de salaire/de pension mensuelle.

Calculer la participation totale/maximale d’un assuré

Calcul pour les demandes des années 2018/2019

La base pour le calcul constitue le revenu cotisable annualisé de l’année précédente à la demande. Il s’obtient par la somme des 12 revenus cotisables mensuels. Ici, le revenu cotisable mensuel ne peut être inférieur au revenu minimum garanti (RMG). Si par exemple, le revenu mensuel total effectivement perçu est inférieur au RMG, le revenu cotisable mensuel est relevé fictivement au niveau du RMG.

 

Exemple : Revenu en-dessous du RMG. Le RMG constitue le revenu cotisable.

Pour une personne qui gagne 1250 € brut par mois pendant toute une année, ces 2,5% correspondent à :

RMG au 01.01.2016 pour une personne seule : 1.348,18

1.348,18*12*2.5%=404,40

 

Exemple : Revenu au-dessus du RMG. Le montant réellement perçu constitue le revenu cotisable.

Pour une personne qui gagne 2500 € brut par mois pendant toute une année, ces 2,5% correspondent à :

12 * 2500 * 2,5% = 750€ = participation maximale de cette personne

Lorsque les participations personnelles au cours d’une année civile dépassent ce montant, la personne peut demander un remboursement complémentaire. La partie qui dépasse ce montant lui sera remboursée.

Par conséquent, plus le revenu est élevé, plus le montant de la participation maximale est élevé. Comme le revenu cotisable ne peut être en-dessous du RMG, 2.5% du RMG représentent une référence pratique. Faire une demande ne s’avère pas nécessaire si le montant cumulé est inférieur à ce seuil, à savoir 404,40€.

Calcul pour les demandes à partir de l'année 2020

La base pour le calcul constitue le revenu cotisable annualisé de l’année précédente à la demande. Il s’obtient par la somme des 12 revenus cotisables mensuels. Ici, le revenu cotisable mensuel ne peut être inférieur au seuil minimum d'un montant de 1501,65 (à l'indice 834,76 au 1er janvier 2020). Si par exemple, le revenu mensuel total effectivement perçu est inférieur à ce seuil minimum, le revenu cotisable mensuel est relevé fictivement au niveau du montant susmentionné.

Exemple : Revenu en-dessous du seuil minimum. Le montant de 1501,65 constitue le revenu cotisable.

Pour une personne qui gagne 1250 € brut par mois pendant toute une année, ces 2,5% correspondent à :

Le seuil minimum pour une personne seule : 1501,65 €

1501,65*12*2.5%= 450.50 €

 

Exemple : Revenu au-dessus du seuil minimum. Le montant réellement perçu constitue le revenu cotisable.

Pour une personne qui gagne 2500 € brut par mois pendant toute une année, ces 2,5% correspondent à :

12 * 2500 * 2,5% = 750€ = participation maximale de cette personne

Lorsque les participations personnelles au cours d’une année civile dépassent ce montant, la personne peut demander un remboursement complémentaire. La partie qui dépasse ce montant lui sera remboursée.

Par conséquent, plus le revenu est élevé, plus le montant de la participation maximale est élevé. Comme le revenu cotisable ne peut être en-dessous du seuil minimum, 2.5% de ce seuil minimum représentent une référence pratique. Faire une demande ne s’avère pas nécessaire si le montant cumulé est inférieur à ce seuil, à savoir 450.50€.

Pour l'appréciation du dépassement du seuil, les participations de l'assuré et des coassurés au sens de l'article 7 du Code de la sécurité sociale sont totalisées.

Une nouvelle demande doit être faite chaque année.

Modalités d'une demande de remboursement

Si l'assuré constate qu'il a atteint le seuil prévu, il peut faire la demande pour l’obtention du remboursement complémentaire. Une demande pour une année en cours peut être présentée au plus tôt à partir du 1er mai de cette même année.

 

Exemple : Dépassement du seuil avant le 01 Mai de l’année en cours.

L'assuré constate au début de l’année N que le montant de ses participations personnelles pour cette même année N, repris dans la dernière ligne de la rubrique « Paiement complémentaire » sur le verso du détail de remboursement de la caisse de maladie, dépasse déjà sa participation maximale déterminée sur base de son revenu cotisable annuel de l’année précédente.

Il peut alors introduire une demande de remboursement mais au plus tôt à partir du 1 mai de cette année N. La part des participations qui dépasse son seuil jusqu’à ce moment sera remboursée. Veuillez noter que cette demande vaut pour l’exercice entier. Une nouvelle demande n’est pas nécessaire avant l’année suivante.

Exemple : Dépassement du seuil après le 01 Mai de l’année en cours.

Au cours de l’année 2019, le montant des participations personnelles de l’année en cours dépasse le seuil. Une demande peut être introduite jusqu’au 31.12.2021.

De même, l'assuré constate au cours de l’année 2019 (N) que le montant de ses participations personnelles de l’année précédente 2018 (N-1), repris dans la première ligne de la rubrique « Paiement complémentaire » sur le verso du détail de remboursement de la CNS dépasse son seuil, du fait qu'il a introduit en 2019 une demande de remboursement d’une prestation effectuée en 2018. Pour qu’une demande soit recevable, elle doit être introduite au plus tard avant la fin de la deuxième année civile qui suit celle au cours de laquelle la participation a atteint le seuil.

 

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