Personnes concernées
Ce cas concerne les pensionnés qui réunissent les critères suivants :
- le pensionné perçoit une pension luxembourgeoise ;
- le pensionné perçoit également une pension d'un deuxième, ou de plusieurs États membres de l'Union européenne, de l'Espace économique européen (EEE) ou de la Suisse ;
- le pensionné résidera dans un troisième État de l'Union européenne, de l'Espace économique européen (EEE) ou en Suisse ;
- le pensionné n'exercera aucune activité professionnelle dans ce troisième État et il ne perçoit aucune pension de cet État.
Pays compétent pour la couverture médicale
Le pensionné n'a pas droit à une couverture médicale dans l'État de sa résidence, étant donné qu'il n'y a jamais travaillé / payé de contributions ou résidé, pour autant que ce droit soit basé uniquement sur le fait de la résidence. Cependant, le pensionné aura droit à une assurance maladie pour le compte de l'un des États duquel il perçoit une pension.
Pour déterminer quel sera l'État compétent, conformément à l'article 24 du règlement (CE) 883/2004, des règles de priorité ont été établies : l'État qui ouvre des droits en assurance maladie à l'assuré est celui à la législation de laquelle il a été soumis le plus longtemps, dans la mesure où il y aurait droit s'il résidait dans cet État. Si cette durée est identique dans plusieurs États, la prise en charge incombe au dernier État d'affiliation.
Qui contacter pour trouver la caisse compétente ?
- Si le retraité était assuré du régime luxembourgeois d'assurance maladie préalablement avant son transfert de résidence, il peut s'adresser à la Caisse nationale d'assurance pension (CNAP).
- Si le retraité était assuré du régime d'assurance maladie de l'autre État versant une retraite, il doit s'adresser à la caisse de cet État.
- Dans tous les cas, il est possible de s'adresser à la caisse d'assurance maladie de son lieu de résidence. Celle-ci se mettra en relation avec les caisses des deux États versant les retraites et déterminera quel est l'État compétent.
Démarches
Inscription du retraité dans l'État de résidence
La personne pensionnée doit commander un formulaire S1 auprès de la caisse de pension de l'État compétent. Elle devra remettre ce formulaire à la caisse compétente de son pays de résidence. Ce document certifie qu'elle a le droit à une couverture médicale dans son pays de résidence.
Inscription des membres de famille à charge dans l'État de résidence
Si des membres de famille à charge (enfant, conjoint/concubin/partenaire ; définis en fonction de la législation du pays de résidence) accompagnent le retraité, un formulaire S1 doit également être établi pour chacun d'entre eux.
C'est la caisse de l'État de résidence qui doit demander le formulaire S1 (S1 M/F) pour chaque membre de famille à charge auprès de la CNS. Cette démarche constitue une preuve pour la caisse de maladie compétente que les membres de famille revêtent la qualité de membre de famille à charge au sens de la législation locale.
Dans le cas où la qualité de membres de la famille ne leur serait pas reconnue, ils devraient être affiliés directement auprès du régime local, moyennant le versement éventuel de cotisations.
Remboursements
Si le S1 a été établi par la caisse de retraite luxembourgeoise (CNAP)
Frais médicaux dans l'État de résidence
La caisse du pays de résidence rembourse les frais de soins de santé encourus dans ce pays, suivant les conditions, dispositions, taux et tarifs applicable dans ce pays.
Frais médicaux au Luxembourg ou à l'étranger (en dehors du pays de résidence)
Pour toutes les dépenses de santé encourues au Luxembourg et à l'étranger (en dehors du pays de résidence), la caisse du Luxembourg est compétente pour la prise en charge éventuelle. Pour certains traitements programmés à l'étranger (exemple : traitement stationnaire à l'hôpital), la caisse du Luxembourg doit établir une autorisation préalable (exception : Annexe III du règlement 987/09).
Si le S1 a été établi par la caisse de retraite d'un État de l'UE, de l'EEE ou de la Suisse, autre que le Luxembourg
Frais médicaux dans l'État de résidence
La caisse du pays de résidence rembourse les frais de soins de santé encourus dans ce pays, suivant les conditions, dispositions, taux et tarifs applicable dans ce pays.
Frais médicaux dans l'État compétent (celui ayant établi le formulaire S1) ou à l'étranger
Si le retraité est inscrit via le document S1, délivré par l'un des États figurant à l'Annexe IV du Règlement (CE) n°883/2004 (droits supplémentaires pour les titulaires de pension retournant dans l'État membre compétent) et il y reçoit des soins médicaux, c'est la caisse de cet État qui est compétente pour la prise en charge éventuelle des dépenses de santé encourus dans cet État et à l'étranger, qu'il s'agisse de soins nécessaires ou programmés.
Si l'État qui a émis le S1 ne figure pas à l'Annexe IV, seuls les soins médicalement nécessaires au cours d'un séjour sur le territoire de cet État seront directement pris en charge par l'institution de cet État, sur base de la carte européenne d'assurance maladie valide. Pour les soins programmés à l'étranger, le retraité devra s'adresser à la caisse de son État de résidence.
Exception : les pays inscrits à l’Annexe III du règlement 987/09 (États membres demandant le remboursement de prestations en nature sur la base de forfaits, voir lien sous "Pour en savoir plus") sont compétents pour l’établissement d’une autorisation préalable pour des soins programmés dans le cadre de la Coordination européenne.
Important : Pour résumer, il convient de souligner que dans tous les cas, c'est le pays compétent, donc celui qui établit le formulaire S1, qui est aussi compétent pour établir la carte européenne d'assurance maladie.