Diététique

Les prestations délivrées par le diététicien ne sont prises en charge par l'assurance maladie que si elles sont délivrées sur ordonnance médicale originale et préalable.

D’une façon générale, l’ordonnance doit indiquer :

• le code ou le libellé de la nomenclature se rapportant aux actes prescrits;
• la ou les pathologies justifiant la prise en charge des soins de diététique, selon la codification prévue à l’annexe E des statuts de la CNS;
• le cas échéant, le nombre précis de consultations.

En cas de prescription de l’un des deux types de traitements définis sous le points « Déroulement du traitement » , le prescripteur à également la possibilité d’omettre les détails relatifs aux codes, libellés et nombre précis des actes. Dans ce cas, il suffit d’indiquer soit la notion « traitement diététique initial », soit « prolongation d’un traitement diététique » complété par le ou les codes pathologies justifiant la prise en charge.

Les actes et services inscrits dans la nomenclature des diététiciens sont pris en charge que si l’assuré présente une des pathologies figurant à l’annexe E des statuts de la CNS.

L’ordonnance doit renseigner la pathologie dont est atteinte l’assuré et qui est à la base de la prescription diététique.

La CNS ne prend en charge qu’un traitement diététique initial par pathologie tous les trois ans. Chaque traitement initial peut, sur ordonnance médicale, être prolongé une seule fois, sauf dans le cadre d'un traitement diététique de l'obésité ou des troubles des conduites alimentaires. Dans ce cas, deux prolongations sont possibles.

La prolongation d'un traitement diététique est prise en charge si l'ordonnance médicale est établie, soit:

• dans un délai de maximum 6 mois à compter de la date de prestation de la 4e consultation de suivi d’un traitement initial ;
• dans un délai de maximum 18 mois à compter de la date d’établissement de l’ordonnance médicale pour un traitement diététique initial, sous réserve qu’au moins la consultation initiale (code ZD11), la consultation de conseil et documentation (code ZD12) et une consultation de suivi aient été prises en charge;
  
• après la date de prestation de la 4e consultation de suivi dans le cadre d’une prolongation d’un traitement diététique (code ZD21) de l’obésité ou des troubles des conduites alimentaires.

L’ordonnance médicale doit être validée auprès de la CNS. Cette validation doit être demandée dans le délai de 90 jours de l'émission de l'ordonnance. Par cette validation, la CNS émet un titre de prise en charge qui garantit la prise en charge des prestations aux conditions statutaires.

Cette validation peut être demandée soit par le diététicien, soit par l’assuré lui-même auprès de la Caisse nationale de santé (Service Prestations des autres professions de santé).

Demande de validation par le diététicien : Si l’assuré présente l’ordonnance médicale directement au diététicien, ce dernier saisit les informations figurant sur l’ordonnance dans un logiciel spécialisé et les transmet à la CNS dans le délai imposé.

Demande de validation par l’assuré : Si l’assuré demande la validation, il doit envoyer l’ordonnance médicale originale par voie postale à la CNS dans le délai imposé.

La CNS vérifie l’ordonnance médicale et en cas de validation transmet le titre de prise en charge au demandeur (soit au diététicien par voie informatique, soit à l’assuré par voie postale.

Lorsque l'émission d'un titre de prise en charge est refusée du fait que les conditions administratives ne sont pas remplies, la CNS transmet une information y relative au demandeur (soit au diététicien par voie informatique, soit à l’assuré par voie postale). Cette information comporte les motifs de la non-validation de l'ordonnance. Si le diététicien a fait la demande, ce dernier informe l’assuré qu’il est en droit de demander à la CNS une décision susceptible de recours.

Système du tiers payant 

Si le diététicien a envoyé la demande de validation de l’ordonnance à la CNS, les prestations prévues dans la nomenclature des actes et services des diététiciens peuvent être prises en charge directement par la CNS par le système du tiers payant, si l’assuré le demande.

Dans le cadre du système du tiers payant, l’assuré paie au diététicien uniquement la partie à sa propre charge (la partie qui n’est pas remboursée par l’assurance maladie).

Avance des frais

Le système du tiers payant n’est pas applicable lorsque l’assuré a demandé lui-même un titre de prise en charge à la CNS.

Dans ce cas, le diététicien présente à la fin du traitement une facture à l’assuré reprenant le montant total à payer, c’est-à-dire la part à charge de l’assurance maladie ainsi que la part éventuelle à charge de l’assuré. Après paiement, l’assuré demande lui-même à sa caisse compétente (CNS ou caisse de maladie du secteur public) le remboursement de la part à charge de l’assurance maladie.

Pour pouvoir bénéficier du remboursement, l’assuré doit envoyer à sa caisse de maladie compétente une demande de remboursement comprenant :

• le mémoire d’honoraires du diététicien. Ce mémoire d’honoraires doit être valablement acquitté et porter le numéro matricule de l’assuré, son nom et prénom et le numéro du titre de prise en charge;
• l'ordonnance médicale originale.

Les actes et services inscrits dans la nomenclature des diététiciens sont pris en charge au taux de quatre-vingt-huit pour cent (88 %) pour autant que ces actes soient prescrits à une personne qui présente une des pathologies prévues à l’annexe E des statuts.

Par dérogation le taux de prise en charge est de cent pour cent (100%) lorsque l’assuré n’a pas atteint l’âge de 18 ans accomplis à la date d’établissement de l’ordonnance.

La participation personnelle restant éventuellement à charge de l’assuré pour les actes de diététique délivrés dans un hôpital par un prestataire salarié de l'hôpital lui est mise en compte par l'hôpital.