Pour avoir droit à un remboursement de la part de la Caisse nationale de santé ou de la caisse du secteur public compétente, tous les actes prestés par un diététicien doivent être prescrits par un médecin. L’assuré doit également être atteint de l’une des 13 pathologies pour laquelle la prise en charge est prévue.
Déroulement du traitement
Le traitement diététique consiste dans un traitement diététique initial comprenant dans l’ordre suivant:
- Une consultation initiale avec anamnèse et bilan nutritionnel avec une durée minimale de 60 minutes (ZD11)
- Une consultation de conseil et documentation, comprenant la remise du plan nutritionnel avec une durée minimale de 30 minutes (ZD12)
- Quatre consultations de suivi dans le cadre d’un traitement initial avec une durée minimale de 30 minutes (ZD13)
Si le traitement diététique est poursuivi, une prolongation du traitement diététique est prescrite comprenant quatre consultations de suivi dans le cadre d’une prolongation d’un traitement diététique avec une durée minimale de 30 minutes (ZD21).
Les prestations délivrées par le diététicien sont des prestations individuelles et personnalisées. Le diététicien ne délivre ses prestations que sur une seule personne. Les traitements parallèles de plusieurs personnes et les traitements en groupe ne sont pas à charge de l’assurance maladie.
À l’issue de la consultation de suivi finale, le diététicien rédige un rapport diététique final qu’il transmet au médecin prescripteur. Il en est de même en cas d’interruption anticipée du traitement. Le rapport diététique final consigne l’évaluation des résultats obtenus au regard des objectifs diététiques, les actions négociées avec l’assuré et l’évolution du comportement alimentaire.
Conditions de prise en charge
Ordonnance médicale
Les prestations délivrées par le diététicien ne sont prises en charge par l'assurance maladie que si elles sont délivrées sur ordonnance médicale originale et préalable.
D’une façon générale, l’ordonnance doit indiquer :
- le code ou le libellé de la nomenclature se rapportant aux actes prescrits;
- la ou les pathologies justifiant la prise en charge des soins de diététique, selon la codification prévue à l’annexe E des statuts de la CNS;
- le cas échéant, le nombre précis de consultations.
En cas de prescription de l’un des deux types de traitements définis sous le points « Déroulement du traitement » , le prescripteur à également la possibilité d’omettre les détails relatifs aux codes, libellés et nombre précis des actes. Dans ce cas, il suffit d’indiquer soit la notion « traitement diététique initial », soit « prolongation d’un traitement diététique » complété par le ou les codes pathologies justifiant la prise en charge.
Pathologies spécifiques
Les actes et services inscrits dans la nomenclature des diététiciens sont pris en charge que si l’assuré présente une des pathologies suivantes (arrêtées à l’annexe E des statuts de la CNS).
- D01 : Hypertension artérielle
- D02 : Insuffisance rénale chronique avec une clearance à la créatinine < 30ml/min
- D03 : Maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI : maladie de Crohn et rectocolite hémorragique)
- D04 : Maladie cœliaque
- D05 : Intolérance alimentaire avérée au lactose
- D06 : Intolérance alimentaire avérée au fructose
- D07 : Mucoviscidose
- D08 : Obésité sévère adultes : BMI > 35
- D09 : Obésité adultes avec un BMI > 30 en association avec au moins l'un des critères suivants :
- diabète sucré avec HbA1c > 7 %;
- hypertension résistante au traitement et définie comme une pression sanguine supérieure à 140/90 mmHg, malgré un traitement pendant un an au moyen d'une prise simultanée de trois antihypertenseurs;
- syndrome d'apnée du sommeil objectivé via un examen polysomnographique réalisé dans un hôpital disposant d'un laboratoire de sommeil;
- type morphologique androïde (tour de taille dépassant 88 cm chez la femme et 102 cm chez l'homme);
- antécédents cardiologiques (coronaropathie/ cardiomyopathie documentée).
- D10 : Obésité enfants et adolescents : à déterminer selon courbes de distribution de l’IMC en fonction de l’âge et du sexe
- D11 : Diabète type I
- D12 : Diabète type II
- D13 : Prédiabète (glycémie ≥ 106 mg/dl)
L’ordonnance doit renseigner la pathologie dont est atteinte l’assuré et qui est à la base de la prescription diététique.
Limitations
La CNS ne prend en charge qu’un traitement diététique initial par pathologie tous les trois ans. Chaque traitement initial peut, sur ordonnance médicale, être prolongé une seule fois.
La prolongation du traitement diététique n’est prise en charge que :
- si le traitement initial est terminé;
- si moins que trois années se sont écoulés depuis le début du traitement initial. Au-delà de ce délai, un nouveau traitement initial peut être demandé.
Validation de l’ordonnance et titre de prise en charge
L’ordonnance médicale doit être validée auprès de la CNS. Cette validation doit être demandée dans le délai de 90 jours de l'émission de l'ordonnance. Par cette validation, la CNS émet un titre de prise en charge qui garantit la prise en charge des prestations aux conditions statutaires.
Cette validation peut être demandée soit par le diététicien, soit par l’assuré lui-même auprès de la Caisse nationale de santé (Service Prestations des autres professions de santé).
Demande de validation par le diététicien : Si l’assuré présente l’ordonnance médicale directement au diététicien, ce dernier saisit les informations figurant sur l’ordonnance dans un logiciel spécialisé et les transmet à la CNS dans le délai imposé.
Demande de validation par l’assuré : Si l’assuré demande la validation, il doit envoyer l’ordonnance médicale originale par voie postale à la CNS dans le délai imposé.
La CNS vérifie l’ordonnance médicale et en cas de validation transmet le titre de prise en charge au demandeur (soit au diététicien par voie informatique, soit à l’assuré par voie postale.
Lorsque l'émission d'un titre de prise en charge est refusée du fait que les conditions administratives ne sont pas remplies, la CNS transmet une information y relative au demandeur (soit au diététicien par voie informatique, soit à l’assuré par voie postale). Cette information comporte les motifs de la non-validation de l'ordonnance. Si le diététicien a fait la demande, ce dernier informe l’assuré qu’il est en droit de demander à la CNS une décision susceptible de recours.
Indemnité pour perte d’honoraires et contraintes extraordinaires
Le diététicien a le droit à une indemnité pour perte d’honoraires si l’assuré n’a pas décommandé son rendez-vous 24 heures à l’avance ou si l’assuré arrive avec un retard d’au moins 15 minutes.
Constitue une convenance personnelle, pour laquelle le diététicien a le droit de percevoir un supplément d’honoraires, le fait que celui-ci accorde à l’assuré sur demande expresse un rendez-vous à un jour précis avant 8.00 heures ou après 19.00 heures ou un samedi, dimanche ou jour férié légal.
L'indemnité ne peut dépasser 50% du coefficient du ou des actes de la nomenclature des actes et services des diététiciens qui sont prestés au cours de ce rendez-vous. Elle est facturée sous le code DCP2.
Les indemnités prévues ci-dessus ne sont pas à charge de l'assurance maladie. Elles sont facturées avec les prestations sur un même mémoire d’honoraires.
Prise en charge des frais
Mode de paiement
Système du tiers payant
Si le diététicien a envoyé la demande de validation de l’ordonnance à la CNS, les prestations prévues dans la nomenclature des actes et services des diététiciens peuvent être prises en charge directement par la CNS par le système du tiers payant, si l’assuré le demande.
Dans le cadre du système du tiers payant, l’assuré paie au diététicien uniquement la partie à sa propre charge (la partie qui n’est pas remboursée par l’assurance maladie).
Avance des frais
Le système du tiers payant n’est pas applicable lorsque l’assuré a demandé lui-même un titre de prise en charge à la CNS.
Dans ce cas, le diététicien présente à la fin du traitement une facture à l’assuré reprenant le montant total à payer, c’est-à-dire la part à charge de l’assurance maladie ainsi que la part éventuelle à charge de l’assuré. Après paiement, l’assuré demande lui-même à sa caisse compétente (CNS ou caisse de maladie du secteur public) le remboursement de la part à charge de l’assurance maladie.
Pour pouvoir bénéficier du remboursement, l’assuré doit envoyer à sa caisse de maladie compétente une demande de remboursement comprenant :
- le mémoire d’honoraires du diététicien. Ce mémoire d’honoraires doit être valablement acquitté et porter le numéro matricule de l’assuré, son nom et prénom et le numéro du titre de prise en charge;
- l'ordonnance médicale originale.
Taux de prise en charge
Les actes et services inscrits dans la nomenclature des diététiciens sont pris en charge au taux de quatre-vingt-huit pour cent (88 %) pour autant que ces actes soient prescrits à une personne qui présente une des pathologies prévues à l’annexe E des statuts.
Par dérogation le taux de prise en charge est de cent pour cent (100%) lorsque l’assuré n’a pas atteint l’âge de 18 ans accomplis à la date d’établissement de l’ordonnance.
La participation personnelle restant éventuellement à charge de l’assuré pour les actes de diététique délivrés dans un hôpital par un prestataire salarié de l'hôpital lui est mise en compte par l'hôpital.