Ernährungsberater

Um ein Anrecht auf eine Kostenübernahme durch die nationale Gesundheitskasse oder durch die zuständige Kasse des öffentlichen Sektors zu erhalten, benötigen alle Leistungen des Ernährungsberaters eine ärztliche Verschreibung. Außerdem muss der Versicherte an einer der 13 Krankheiten leiden, für die eine Kostenübernahme vorgesehen ist.

Ablauf der Behandlung

Die diätetische Behandlung besteht aus einer initialen diätetischen Behandlung, die verschiedene Elemente in folgender Reihenfolge umfasst:

  1. Eine erste Sprechstunde mit einer Anamnese und einer Ernährungsbilanz mit einer Mindestdauer von 60 Minuten (ZD11)
  2. Eine Sprechstunde mit Dokumentation, einschließlich der Übergabe des Ernährungsplans mit einer Mindestdauer von 30 Minuten (ZD12)
  3. Vier Folgegespräche im Rahmen der Erstbehandlung mit einer Mindestdauer von 30 Minuten (ZD13)

Wenn die diätetische Behandlung fortgesetzt wird, wird eine Verlängerung der diätetischen Behandlung verschrieben. Diese umfasst vier Nachuntersuchungen im Rahmen einer Verlängerung einer diätetischen Behandlung, mit einer Mindestdauer von 30 Minuten (ZD21).

Die vom Ernährungsberater erbrachten Leistungen sind individuell und personalisiert. Der Ernährungsberater behandelt nur eine Person gleichzeitig. Parallele Behandlungen mehrerer Personen und Gruppenbehandlungen werden von der Krankenkasse nicht übernommen.

Am Ende der letzten Nachuntersuchung schreibt der Ernährungsberater einen abschließenden Ernährungsbericht, den er an den verschreibenden Arzt schickt. Gleiches gilt für den Fall der vorzeitigen Beendigung der Behandlung. Der abschließende Ernährungsbericht dokumentiert die Bewertung der erzielten Ergebnisse in Bezug auf die Ernährungsziele, die mit dem Versicherten ausgehandelten Maßnahmen und die Entwicklung des Ernährungsverhaltens.

 

Bedingungen der Kostenübernahme

Ärztliche Verschreibung

Die von dem Ernährungsberater erbrachten Leistungen werden nur mittels vorheriger ärztlicher Verschreibung von der Krankenkasse übernommen.

Im Allgemeinen muss Folgendes auf der Verschreibung angegeben werden:

  • der Code oder der Wortlaut der Nomenklatur für die verschriebenen Leistungen;
  • die Pathologie(n), die die Kostenübernahme für die diätetische Versorgung, gemäß der Kodifizierung in Anhang E der CNS-Satzungen, rechtfertigt;
  • gegebenenfalls die genaue Anzahl der Sprechstunden.

Im Falle der Verschreibung einer der beiden unter dem Punkt "Ablauf der Behandlung" definierten Behandlungsarten, hat der verschreibende Arzt auch die Möglichkeit, Angaben zum Code, dem Wortlaut und der genauen Anzahl der Leistungen auszulassen. In diesem Fall genügt es, entweder den Begriff "initiale diätetische Behandlung" oder "Verlängerung einer diätetischen Behandlung" anzugeben, ergänzt durch den Pathologiecode, der die Kostenübernahme rechtfertigt.

Spezifische Krankheiten

Die in der Nomenklatur der Ernährungsberater aufgeführten Leistungen werden nur dann übernommen, wenn die versicherte Person unter einer der folgenden Krankheiten leidet (aufgeführt in Anhang E der CNS-Satzungen).

  • D01 : Bluthochdruck
  • D02 : Chronisches Nierenversagen mit Kreatinin-Clearance < 30ml/min
  • D03 : Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (IBD: Morbus Crohn und hämorrhagische Rektokolitis)
  • D04 : Zöliakie
  • D05 : Nachgewiesene Lebensmittelunverträglichkeit gegenüber Laktose
  • D06 : Nachgewiesene Lebensmittelunverträglichkeit gegenüber Fruktose
  • D07 : Mukoviszidose
  • D08 : Schweres Übergewicht (BMI > 35)
  • D09 : Erwachsenen-Fettleibigkeit mit einem BMI > 30 in Kombination mit mindestens einem der folgenden Kriterien:
    • Diabetes mellitus mit HbA1c > 7%;
    • behandlungsresistente Hypertonie, definiert als Blutdruck über 140/90 mmHg, trotz einjähriger Behandlung mit drei gleichzeitig eingenommenen antihypertensiven Medikamenten;
    • Schlafapnoe-Syndrom festgestellt durch eine polysomnographische Untersuchung, die in einem Krankenhaus mit einem Schlaflabor durchgeführt wurde;
    • androider morphologischer Typ (Taillenumfang über 88 cm bei Frauen und über 102 cm bei Männern);
    • kardiologische Vorgeschichte (koronare Herzkrankheit / dokumentierte Kardiomyopathie).
  • D10 : Adipositas bei Kindern und Jugendlichen: gemäß den BMI-Verteilungskurven nach Alter und Geschlecht zu bestimmen
  • D11 : Diabetes Typ I
  • D12 : Diabetes Typ II
  • D13 : Prädiabetes (Blutzucker ≥ 106 mg/dl)

Die Verschreibung muss Auskunft über die Krankheit geben, unter der die versicherte Person leidet, und ist die Grundlage für diese Verschreibung.

Einschränkungen

Die CNS übernimmt nur eine initiale diätetische Behandlung pro Krankheit alle drei Jahre. Jede Erstbehandlung kann auf ärztliche Verordnung nur einmal verlängert werden.

Die Verlängerung der diätetischen Behandlung wird nur übernommen:

  • wenn die Erstbehandlung abgeschlossen ist;
  • wenn seit Beginn der Erstbehandlung weniger als drei Jahre vergangen sind. Nach Ablauf dieser Frist kann eine neue Erstbehandlung angefragt werden.   

Validierung der Verschreibung und Bestätigung der Kostenübernahme

Die ärztliche Verschreibung muss von der CNS validiert werden. Diese Validierung muss innerhalb von 90 Tagen nach Ausstellung der Verschreibung angefragt werden. Durch diese Validierung stellt die CNS eine Kostenübernahmebestätigung aus, die die Kostenübernahme der Leistungen unter den gesetzlichen Bedingungen garantiert.

Diese Validierung kann entweder vom Ernährungsberater oder von der versicherten Person selbst bei der zuständigen Abteilung der CNS (Service Autorisations et liquidations - autres professions de santé (hors infirmiers et sages-femmes)) beantragt werden. 

Antrag auf Validierung durch den Ernährungsberater: Wenn der Versicherte dem Ernährungsberater die ärztliche Verschreibung direkt vorlegt, gibt dieser die Angaben auf der Verschreibung in eine spezielle Software ein und sendet sie innerhalb der vorgeschriebenen Frist an die CNS.

Antrag auf Validierung durch den Versicherten: Wenn der Versicherte selbst eine Validierung beantragt, muss er das Original der ärztlichen Verschreibung innerhalb des erforderlichen Zeitraums per Post an die CNS senden.

Die CNS prüft die ärztliche Verschreibung und übermittelt im Falle einer Validierung die Kostenübernahmebestätigung an den Antragsteller (entweder an den Ernährungsberater auf elektronischem Weg oder an den Versicherten per Post).

Wird die Ausstellung einer Kostenübernahmebestätigung abgelehnt, weil die administrativen Voraussetzungen nicht erfüllt sind, übermittelt die CNS dem Antragsteller Informationen bezüglich dieser Ablehnung (entweder dem Ernährungsberater auf elektronischem Weg oder dem Versicherten per Post). Diese Informationen geben Auskunft über die Gründe, auf denen die Nichtvalidierung der Bescheinigung beruht. Wenn der Ernährungsberater den Antrag gestellt hat, informiert er den Versicherten darüber, dass er berechtigt ist, eine anfechtbare Verfügung von der CNS zu verlangen.

Zahlungsart

Drittzahlersystem

Hat der Ernährungsberater den Antrag auf Validierung der Verschreibung an die CNS gerichtet, können die in der Nomenklatur der Ernährungsberater vorgesehenen Leistungen auf Anfrage des Versicherten direkt von der CNS über das Drittzahlersystem übernommen werden.

Im Rahmen des Drittzahlersystems zahlt der Versicherte nur seinen Eigenanteil an den Ernährungsberater (den Teil, der nicht von der Krankenkasse übernommen wird).

Vorauszahlung der Kosten durch den Versicherten

Das Drittzahlersystem entfällt, wenn der Versicherte selbst bei der CNS eine Kostenübernahmebestätigung beantragt hat.

In diesem Fall legt der Ernährungsberater dem Versicherten am Ende der Behandlung eine Rechnung vor, die den zu zahlenden Gesamtbetrag ausweist, bestehend aus dem Anteil zu Lasten der Kasse und dem Anteil, den der Versicherte gegebenenfalls selbst übernehmen muss. Nach der Zahlung beantragt der Versicherte bei seiner zuständigen Kasse (der CNS oder der Krankenkasse für den öffentlichen Dienst) die Rückerstattung des Anteils zu Lasten der Kasse.

Um die Kosten erstattet zu bekommen, muss die versicherte Person bei ihrer zuständigen Krankenkasse einen Erstattungsantrag stellen, der Folgendes beinhaltet:

  • die Rechnung des Ernährungsberaters. Diese Rechnung muss ordnungsgemäß beglichen worden sein und die Versichertennummer, Vor- und Nachname des Versicherten sowie die Nummer der Kostenübernahmebestätigung müssen darauf vermerkt sein;
  • das Original der ärztlichen Verschreibung.

Entschädigung für Honorarverluste und außerordentliche Bedingungen

Der Ernährungsberater hat ein Anrecht auf Entschädigung für Honorarverluste, wenn der Versicherte seinen Termin nicht 24 Stunden im Voraus abgesagt hat oder wenn der Versicherte mindestens 15 Minuten zu spät kommt.

Um eine außerordentliche Bedingung handelt es sich, wenn der Ernährungsberater dem Versicherten auf ausdrücklichen Wunsch, an einem bestimmten Tag vor 8 Uhr, nach 19 Uhr oder an einem Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag einen Termin gewährt. In diesem Fall hat der Ernährungsberater Anspruch auf eine Entschädigung.

Die Entschädigung darf 50 % des Koeffizienten der Leistung(en) der Nomenklatur der Leistungen von Ernährungsberatern, die während des Termins erbracht werden, nicht überschreiten. Sie wird unter dem Code DCP2 abgerechnet.

Die oben genannten Leistungen werden nicht von der Krankenkasse übernommen. Sie werden gegebenenfalls mit den Leistungen auf der gleichen Honorarrechnung abgerechnet.

 

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