Um ein Anrecht auf eine Kostenübernahme durch die nationale Gesundheitskasse oder durch die zuständige Kasse des öffentlichen Sektors zu erhalten, benötigen alle Leistungen des Diätassistenten eine ärztliche Verschreibung. Der Versicherte muss außerdem an mindestens einer der in Anhang E der CNS-Satzung aufgeführten Krankheiten leiden.
Ablauf der Behandlung
Die diätetische Behandlung besteht aus einer initialen diätetischen Behandlung, die verschiedene Elemente in folgender Reihenfolge umfasst:
- Eine erste Sprechstunde mit einer Anamnese und einer Ernährungsbilanz mit einer Mindestdauer von 60 Minuten (ZD11)
- Eine Sprechstunde mit Dokumentation, einschließlich der Übergabe des Ernährungsplans mit einer Mindestdauer von 30 Minuten (ZD12)
- Vier Folgegespräche im Rahmen der Erstbehandlung mit einer Mindestdauer von 30 Minuten (ZD13)
Wenn die diätetische Behandlung fortgesetzt wird, wird eine Verlängerung der diätetischen Behandlung verschrieben. Diese umfasst vier Nachuntersuchungen im Rahmen einer Verlängerung einer diätetischen Behandlung, mit einer Mindestdauer von 30 Minuten (ZD21).
Die vom Diätassistenten erbrachten Leistungen sind individuell und personalisiert. Der Diätassistent behandelt nur eine Person gleichzeitig. Parallele Behandlungen mehrerer Personen und Gruppenbehandlungen werden von der Krankenkasse nicht übernommen.
Am Ende der letzten Nachuntersuchung schreibt der Diätassistent einen abschließenden Ernährungsbericht, den er an den verschreibenden Arzt schickt. Gleiches gilt für den Fall der vorzeitigen Beendigung der Behandlung. Der abschließende Ernährungsbericht dokumentiert die Bewertung der erzielten Ergebnisse in Bezug auf die Ernährungsziele, die mit dem Versicherten ausgehandelten Maßnahmen und die Entwicklung des Ernährungsverhaltens.
Bedingungen der Kostenübernahme
Ärztliche Verschreibung
Die von dem Diätassistenten erbrachten Leistungen werden nur mittels vorheriger ärztlicher Verschreibung von der Krankenkasse übernommen.
Im Allgemeinen muss Folgendes auf der Verschreibung angegeben werden:
- der Code oder der Wortlaut der Nomenklatur für die verschriebenen Leistungen;
- die Pathologie(n), die die Kostenübernahme für die diätetische Versorgung, gemäß der Kodifizierung in Anhang E der CNS-Satzungen, rechtfertigt;
- gegebenenfalls die genaue Anzahl der Sprechstunden.
Im Falle der Verschreibung einer der beiden unter dem Punkt "Ablauf der Behandlung" definierten Behandlungsarten, hat der verschreibende Arzt auch die Möglichkeit, Angaben zum Code, dem Wortlaut und der genauen Anzahl der Leistungen auszulassen. In diesem Fall genügt es, entweder den Begriff "initiale diätetische Behandlung" oder "Verlängerung einer diätetischen Behandlung" anzugeben, ergänzt durch den Pathologiecode, der die Kostenübernahme rechtfertigt.
Spezifische Pathologien
Die in der Nomenklatur der Diätassistenten aufgeführten Handlungen und Dienstleistungen werden nur übernommen, wenn der Versicherte an einer der in Anhang E der CNS-Satzungen aufgeführten Pathologien leidet.
Die Verschreibung muss Auskunft über die Krankheit geben, unter der die versicherte Person leidet, und ist die Grundlage für diese Verschreibung.
Einschränkungen
Die CNS übernimmt nur eine diätetische Erstbehandlung pro Erkrankung alle drei Jahre. Jede Erstbehandlung kann auf ärztliche Verordnung einmal verlängert werden, außer im Rahmen einer diätetischen Behandlung von Adipositas oder Essstörungen. In diesem Fall sind zwei Verlängerungen möglich.
Die Verlängerung einer diätetischen Behandlung wird übernommen, wenn eine ärztliche Verordnung ausgestellt wird, entweder:
- innerhalb von höchstens 6 Monaten ab dem Datum der vierten Konsultation zur Fortsetzung einer Erstbehandlung oder;
- innerhalb von höchstens 18 Monaten ab dem Datum der Ausstellung der ärztlichen Verordnung für eine diätetische Erstbehandlung, vorausgesetzt, dass mindestens die Erstberatung (Code ZD11), die Beratung und Dokumentation (Code ZD12) und eine Folgeberatung bezahlt wurden oder;
- nach dem Datum, an dem die vierte Folgekonsultation im Rahmen einer Verlängerung der diätetischen Behandlung (Code ZD21) von Adipositas oder Essstörungen erbracht wurde.
Validierung der Verschreibung und Bestätigung der Kostenübernahme
Auch wenn die Frist für die Einholung der Zustimmung der CNS (der Kostenübernahmebestätigung) 90 Tage beträgt, wird dringend empfohlen, die Zustimmung so früh wie möglich einzuholen, bevor der Patient zum ersten Mal behandelt wird. Diese Vorgehensweise ermöglicht es dem Patienten/Versicherten, die Zustimmung vor der ersten Sitzung einzuholen, wodurch er vor Beginn seiner Behandlung darüber informiert wird, ob die Kosten übernommen werden (oder nicht).
Die ärztliche Verschreibung muss von der CNS validiert werden. Diese Validierung muss innerhalb von 90 Tagen nach Ausstellung der Verschreibung angefragt werden. Durch diese Validierung stellt die CNS eine Kostenübernahmebestätigung aus, die die Kostenübernahme der Leistungen unter den gesetzlichen Bedingungen garantiert.
Diese Validierung kann entweder vom Diätassistenten oder von der versicherten Person selbst bei der zuständigen Abteilung der CNS (Service Prestations des autres professions de santé) beantragt werden.
Antrag auf Validierung durch den Diätassistenten: Wenn der Versicherte dem Diätassistenten die ärztliche Verschreibung direkt vorlegt, gibt dieser die Angaben auf der Verschreibung in eine spezielle Software ein und sendet sie innerhalb der vorgeschriebenen Frist an die CNS.
Antrag auf Validierung durch den Versicherten: Wenn der Versicherte selbst eine Validierung beantragt, muss er das Original der ärztlichen Verschreibung innerhalb des erforderlichen Zeitraums per Post an die CNS senden.
Die CNS prüft die ärztliche Verschreibung und übermittelt im Falle einer Validierung die Kostenübernahmebestätigung an den Antragsteller (entweder an den Diätassistent auf elektronischem Weg oder an den Versicherten per Post).
Wird die Ausstellung einer Kostenübernahmebestätigung abgelehnt, weil die administrativen Voraussetzungen nicht erfüllt sind, übermittelt die CNS dem Antragsteller Informationen bezüglich dieser Ablehnung (entweder dem Diätassistent auf elektronischem Weg oder dem Versicherten per Post). Diese Informationen geben Auskunft über die Gründe, auf denen die Nichtvalidierung der Bescheinigung beruht. Wenn der Diätassistent den Antrag gestellt hat, informiert er den Versicherten darüber, dass er berechtigt ist, eine anfechtbare Verfügung von der CNS zu verlangen.
Entschädigung für Honorarverluste und außerordentliche Bedingungen
Der Diätassistent hat ein Anrecht auf Entschädigung für Honorarverluste, wenn der Versicherte seinen Termin nicht 24 Stunden im Voraus abgesagt hat oder wenn der Versicherte mindestens 15 Minuten zu spät kommt.
Um eine außerordentliche Bedingung handelt es sich, wenn der Diätassistent dem Versicherten auf ausdrücklichen Wunsch, an einem bestimmten Tag vor 8 Uhr, nach 19 Uhr oder an einem Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag einen Termin gewährt. In diesem Fall hat der Diätassistent Anspruch auf eine Entschädigung.
Die Entschädigung darf 50 % des Koeffizienten der Leistung(en) der Nomenklatur der Leistungen von Diätassistenten, die während des Termins erbracht werden, nicht überschreiten. Sie wird unter dem Code DCP2 abgerechnet.
Die oben genannten Leistungen werden nicht von der Krankenkasse übernommen. Sie werden gegebenenfalls mit den Leistungen auf der gleichen Honorarrechnung abgerechnet.
Kostenübernahme
Zahlungsart
Drittzahlersystem
Hat der Diätassistent den Antrag auf Validierung der Verschreibung an die CNS gerichtet, können die in der Nomenklatur der Diätassistenten vorgesehenen Leistungen auf Anfrage des Versicherten direkt von der CNS über das Drittzahlersystem übernommen werden.
Im Rahmen des Drittzahlersystems zahlt der Versicherte nur seinen Eigenanteil an den Diätassistenten (den Teil, der nicht von der Krankenkasse übernommen wird).
Vorauszahlung der Kosten durch den Versicherten
Das Drittzahlersystem entfällt, wenn der Versicherte selbst bei der CNS eine Kostenübernahmebestätigung beantragt hat.
In diesem Fall legt der Diätassistent dem Versicherten am Ende der Behandlung eine Rechnung vor, die den zu zahlenden Gesamtbetrag ausweist, bestehend aus dem Anteil zu Lasten der Kasse und dem Anteil, den der Versicherte gegebenenfalls selbst übernehmen muss. Nach der Zahlung beantragt der Versicherte bei seiner zuständigen Kasse (der CNS oder der Krankenkasse für den öffentlichen Dienst) die Rückerstattung des Anteils zu Lasten der Kasse.
Um die Kosten erstattet zu bekommen, muss die versicherte Person bei ihrer zuständigen Krankenkasse einen Erstattungsantrag stellen, der Folgendes beinhaltet:
- die Rechnung des Diätassistenten. Diese Rechnung muss ordnungsgemäß beglichen worden sein und die Versichertennummer, Vor- und Nachname des Versicherten sowie die Nummer der Kostenübernahmebestätigung müssen darauf vermerkt sein;
- das Original der ärztlichen Verschreibung.
Rückerstattungssatz
Die in der Nomenklatur der Diätassistenten aufgeführten Leistungen werden zu einem Rückerstattungssatz von achtundachtzig Prozent (88 %) übernommen, sofern diese Leistungen einer Person verschrieben werden, die an einer der in Anhang E der Satzungen vorgesehenen Krankheiten leidet.
Der Erstattungssatz beträgt 100 %, wenn der Versicherte zum Zeitpunkt der Ausstellung der Verschreibung das Alter von achtzehn (18) Jahren nicht erreicht hat.
Der Eigenanteil, der gegebenenfalls noch von der versicherten Person für diätetische Leistungen übernommen werden muss, die von einem im Krankenhaus beschäftigten Leistungserbringer durchgeführt wurden, wird/werden dem Versicherten in Rechnung gestellt.