Pour avoir droit à un remboursement de la part de la Caisse nationale de santé ou de la caisse du secteur public compétente, tous les actes d’orthophonie doivent être prescrits par un médecin.
Conditions de prise en charge
Ordonnance médicale: Contenu et durée de séances
La prescription du traitement se fait moyennant une ordonnance médicale, qui renseigne notamment sur le diagnostic médical, le début de l’affection, le code ou le libellé de la nomenclature se rapportant aux actes prescrits ainsi que le nombre précis de séances.
Pour certains actes repris dans le tableau des actes et services des orthophonistes, il est prévu un maximum de séances qui peuvent être prises en charge.
La durée minimale de la séance individuelle est fixée à 30 minutes (temps de préparation non compris). En cas de traitement orthophonique en groupe, la durée minimale est de 60 minutes pour 2 patients et de 75 pour 3 patients et l’orthophoniste facture chaque assuré individuellement sans réduction.
Les ordonnances étrangères doivent contenir toutes les indications obligatoires et elles doivent être formulées en français, allemand ou anglais. Des ordonnances prescrites dans une autre langue sont retournées car elles ne peuvent pas être traitées par les services de la CNS.
Âge du bénéficiaire
Pour certains actes, une limite ou tranche d’âge est prévue. Dans ce cas, la limite ou tranche d’âge est clairement précisée dans le libellé de l’acte.
Validation de l'ordonnance
L'ordonnance médicale préalable doit être validée auprès de la CNS.
Généralement, l’assuré remet lors de sa première séance l’ordonnance à son orthophoniste, qui s’occupe alors des démarches administratives nécessaires. Si les conditions administratives sont remplies, la CNS valide l’ordonnance. La validation doit être demandée dans un délai de 30 jours de la date de l'émission de l'ordonnance médicale.
Autorisation et autorisation préalable du Contrôle médical de la sécurité sociale
Outre la validation de l’ordonnance par la CNS, pour certains actes et services d’orthophonie, une autorisation du Contrôle médical de la sécurité sociale (CMSS) est nécessaire. Ces actes sont signalés par les lettres APCM (autorisation préalable du Contrôle médical requise) ou les lettres ACM (autorisation du Contrôle médical requise), suivant que cette autorisation doit ou non précéder l’accomplissement de l’acte.
Titre de prise en charge
La validation et, le cas échéant, l’autorisation consistent dans l'émission d’un titre de prise en charge par la CNS.
Le titre de prise en charge renseigne sur le nombre de séances ainsi que le taux de prise en charge.
Le traitement doit être commencé au plus tard dans les six mois de l'émission de l’ordonnance.
Frais de déplacement
Les frais de déplacement de l’orthophoniste, comprenant l’indemnité du déplacement et les frais de voyage par kilomètre, peuvent être pris en charge à condition que:
- le médecin indique sur l’ordonnance qu’il est médicalement nécessaire que l’orthophoniste se déplace au domicile de l’assuré pour effectuer les soins.
- le déplacement a lieu sur le territoire luxembourgeois. Un déplacement au-delà de la frontière n’est pas pris en charge.
Les frais de voyage par kilomètre ne peuvent être mis en compte que pour un déplacement à l’extérieur de la localité où le prestataire a établi son cabinet et à l’intérieur de celle-ci, si le déplacement dépasse un kilomètre. Toutefois, les frais de voyage mis en compte ne peuvent dépasser les frais correspondant à la distance effectivement parcourue.
Ces conditions remplies, les frais de déplacement sont pris en charge au même taux que celui appliqué à l’acte délivré lors du déplacement.
Indemnité pour perte d’honoraires
Le fait que l’assuré ne soit pas venu à son rendez-vous ou ait été absent de son domicile pour y recevoir les soins à l'heure convenue et sans qu'il ait averti le prestataire au moins au courant du jour précédant le rendez-vous, donne droit au prestataire à la perception d'une indemnité pour perte d'honoraires qui n'est pas à charge de l'assurance maladie. Il en est de même des frais de déplacement dus le cas échéant.
Prise en charge des frais
Mode de paiement
Système du tiers payant
D’une manière générale, ou à la demande expresse de l’assuré, la part à charge de l’assurance maladie est directement prise en charge par la CNS.
Le système tiers payant s’applique également si :
- les actes sont délivrés à l’assuré dans le cadre de la compétence de l’Association d’assurance accident (AAA),
- les actes sont délivrés dans le cadre d’un traitement stationnaire dans un hôpital ou
- des indemnités de déplacement ainsi que des frais de voyage par kilomètre se produisent.
Dans le cadre du système du tiers payant, l’assuré paie à l’orthophoniste uniquement la partie à sa propre charge.
Avance des frais par l'assuré
Si le système du tiers payant n’a pas été appliqué, l’orthophoniste présente à la fin du traitement une facture à l’assuré reprenant le montant total à payer, c’est-à-dire la part à charge de l’assurance maladie ainsi que la part éventuelle à charge de l’assuré. Après paiement, l’assuré demande lui-même à sa caisse compétente (CNS ou caisse de maladie du secteur public) le remboursement de la part à charge de l’assurance maladie.
Pour pouvoir bénéficier du remboursement d'une facture d’orthophonie, la facture doit :
- porter le numéro matricule de l’assuré, son nom et prénom et le numéro du titre de prise en charge;
- être valablement acquittée;
- être accompagnée de l'ordonnance médicale et du titre de prise en charge.
Taux de prise en charge
Le taux de prise en charge des actes et services des orthophonistes est fixé à 88%, sauf pour les enfants et jeunes n’ayant pas atteint l’âge de 18 ans, qui ont droit à une prise en charge de 100% pour tous les actes d'orthophonie.