Worum handelt es sich bei der direkten Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen?
Ab dem 1. Januar 2013 haben einkommensschwache Personen die Möglichkeit, bei dem zuständigen Sozialamt die direkte Leistungsabrechnung zu beantragen. Diese Maßnahme hat als Ziel, den Versicherten, welcher sich in einer misslichen Lage befindet, den Zugang zur medizinischen und zahnmedizinischen Versorgung weiterhin zu gewährleisten.
Durch Einreichen einer zeitlich begrenzten Bescheinigung, welche das zuständige Sozialamt dem Versicherten ausgehändigt hat, braucht dieser fortan für die medizinische Versorgung kein Geld mehr vorzustrecken, um dann anschließend um Rückerstattung zu bitten, sondern die Leistungen werden direkt von der Gesundheitskasse übernommen.
Art. 24.2 des Gesetzbuches der Sozialen Sicherheit (CSS)
"Die direkte Leistungsabrechnung wird außerdem bei Mittellosigkeit des Versicherten bewilligt, wenn das zuständige Sozialamt dies ordnungsgemäß belegen kann und gemäß den Modalitäten, welche in den Satzungen und Konventionen definiert sind."
Wem kommt die direkte Leistungsabrechnung zugute?
In Anlehnung an das Gesetz der Organisation der Sozialhilfe vom 18. Dezember 2009, kann jeder Versicherte, welche einen legalen Wohnsitz im Großherzogtum Luxemburg hat, einen Antrag beim zuständigen Sozialamt seiner Gemeinde stellen.
Die exklusive Entscheidungsbefugnis liegt beim Sozialamt, welches bestimmt, ob der Versicherte alle geforderten Auflagen erfüllt, um von der direkten Leistungsabrechnung profitieren zu können.
Welches Sozialamt ist zuständig?
Dreißig Sozialämter schütten die sozialen Hilfeleistungen im ganzen Land aus. Das zuständige Sozialamt, ergibt sich durch die Gemeinde, respektive den Wohnort des Versicherten. Jedes Sozialamt ist für die Versicherten mehrerer Gemeinden zuständig. Die offizielle Liste der Sozialämter und der dazugehörigen Gemeinden findet man auf der Webseite des Ministeriums für Familie, Integration und die Großregion.
Welche Bedingungen müssen erfüllt sein, um in den Genuss der direkten Leistungsabrechnung zu kommen?
Krankenversichert zu sein, ist eine Bedingung, um in den Genuss der direkten Leistungsabrechnung zu kommen. Auf diese Weise versichert sich das Sozialamt bei Eingang des Antrags, dass der Antragsteller krankenversichert ist und gegebenenfalls nimmt sie dessen Versicherung vor.
Das Sozialamt kann sich bei der CNS über die Versicherung eines Antragsstellers über folgende E-Mail-adresse erkundigen: affiliation_tps.cns@secu.lu
Sodann liegt die exklusive Entscheidungsbefugnis beim Sozialamt und dieses urteilt je nach Fall, ob die Zuerkennung der direkten Leistungsabrechnung nötig ist oder nicht.
Welche Leistungen werden im Rahmen der direkten Leistungsabrechnung übernommen?
Die soziale Leistungsabrechnung wird gegenwärtig bei medizinischen und zahnmedizinischen Dienstleistungen angewandt.
Wo kann man die medizinischen und zahnmedizinischen Dienstleistungen nachschlagen?
Sie können mit dem Tool "Tarife" auf unserer Webseite, Informationen zu den Leistungen bekommen.
Welche Dokumente werden vom Sozialamt bei Zuerkennung ausgehändigt?
- Die zeitlich begrenzte Bescheinigung und
- das Etikettenheft
Bei Zuerkennung der direkten Leistungsabrechnung, händigt das Sozialamt dem Antragssteller persönlich die zeitlich begrenzte Bescheinigung aus, ebenso wie ein Etikettenheft.
Die Bescheinigung sowie das Etikettenheft sind auf den Namen des Versicherten ausgestellt.
Auf den Etiketten befindet sich die Matrikelnummer des Versicherten, ebenso wie der Zeitraum in welchem die direkte Leistungsabrechnung gültig ist.
Etiketten werden für jedes Familienmitglied einzeln erstellt. Anders ausgedrückt: Rechnungen medizinischer Dienstleistungen in Bezug auf Kinder werden nicht akzeptiert, wenn Etiketten der Eltern aufgeklebt wurden. Die Rechnung muss in diesem Fall mit einer Etikette des Kindes versehen sein.
Welche Gültigkeitsdauer hat die Bescheinigung der direkten Leistungsabrechnung?
Die Gültigkeitsdauer wird durch das Sozialamt bestimmt und kann grundsätzlich maximal 3 Monate nicht überschreiten. Bei Ausnahmefällen kann die direkte Leistungsabrechnung auf bis zu 6 Monate ausgeweitet werden.
Anfangs- und Enddatum der direkten Leistungsabrechnung bilden den Zeitraum, in welchem die direkte Leistungsabrechnung gültig ist. Diese Spanne ist auf der Bescheinigung und den beiliegenden Etiketten eingetragen.
Keine Leistungen, welche außerhalb dieses Zeitraumes erfolgt sind, können hinsichtlich der direkten Leistungsabrechnung berücksichtigt werden.
Wann endet die direkte Leistungsabrechnung und kann sie erneuert werden?
Das Vorrecht auf die direkte Leistungsabrechnung läuft von Rechts wegen am Ende des gültigen Zeitraumes aus, der auf der Bescheinigung und den Etiketten eingetragen ist.
Außerhalb dieses Zeitraumes kann die Maßnahme verlängert oder erneuert werden, auf Anfrage des Versicherten hin und auf Bewilligung, gemäß den Modalitäten, von Seiten des Sozialamtes.
Die direkte Leistungsabrechnung kann vor dem Ablaufdatum vom Sozialamt abgesetzt werden. In diesem Fall, kümmert sich das Sozialamt im Rahmen des Möglichen darum, die Bescheinigung sowie die Etiketten zurück zu bekommen, welche der Versicherte noch besitzt.
Was sieht das Genehmigungsverfahren der direkten Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen vor?
Die Person, welche von der direkte Leistungsabrechnung profitieren will, muss sich an das für ihn zuständige Sozialamt, abhängig von der Gemeinde in der er wohnt, wenden und dort einen Antrag einreichen.
Das Sozialamt bestimmt, ob der Versicherte alle geforderten Auflagen erfüllt, um von der direkten Leistungsabrechnung profitieren zu können oder nicht.
Bei Zuerkennung der direkten Leistungsabrechnung, händigt das Sozialamt dem Antragssteller persönlich, die zeitlich begrenzte Bescheinigung aus, ebenso wie ein Heft mit gelben Etiketten.
Der Angestellte des Sozialamtes setzt den Versicherten über die praktische Umsetzung der direkten Leistungsabrechnung in Kenntnis. Er achtet ebenfalls darauf, den Versicherten an seine Pflichten zu erinnern, unter anderem, sich bei dem Dienstleister mittels der Sozialversichertenkarte oder eines Personalausweises auszuweisen und die Bescheinigung sowie die Etiketten mitzuführen.
Der Versicherte unterschreibt eine verpflichtende Erklärung, welche seiner Akte beigefügt wird. Diese Erklärung kann vom Sozialamt, im Falle einer Anfechtung gegenüber den von der Gesundheitskasse berücksichtigten Beträgen, benutzt werden.
Bei Vorweisen der Bescheinigung der direkten Leistungsabrechnung gegenüber dem Arzt oder Zahnarzt und dem Abgeben einer gültigen Etikette, wobei der rechtsgültige Zeitabschnitt innerhalb der zeitlich begrenzte Bescheinigung liegen muss, hat der Versicherte ein Recht, die Dienste der direkten Leistungsabrechnung in Anspruch zu nehmen.
Achtung: für einige zahnärztliche Leistungen ist eine zweifache Bestätigung des Sozialamtes vonnöten.
Was muss der Versicherte dem Arzt abgeben?
Der Leistungsempfänger der Maßnahme stellt sich gegenüber dem Arzt oder Zahnarzt mit der Bescheinigung der direkten Leistungsabrechnung, die er vom Sozialamt nebst dem Etikettenheft, welche beide auf seinen Namen ausgestellt wurden, vor. Er achtet darauf, dass er sich mittels seines Personalausweises und seiner Sozialversichertenkarte ausweisen kann.
Welche Pflichten hat der Leistungsempfänger?
Der Leistungsempfänger muss sich an die gleichen Vorschriften halten, die für alle Versicherten gelten, wenn sie medizinische Dienstleistungen im Rahmen der Krankenversicherung in Anspruch nehmen wollen.
Beispiel: Vermeiden Sie Missbrauch, indem sie nicht auf die Dienste zweier verschiedener Ärzte der gleichen Fachrichtung zurückgreifen, das ohne Nachweis des kontrollärztlichen Dienstes und dies im Abstand von sechs hintereinander folgenden Monaten.
Wenn der Versicherte, im Rahmen der direkten Leistungsabrechnung, Leistungen von Ärzten oder Zahnärzten erhalten möchte, dann muss er sich gegenüber dem Leistungserbringer mittels seines Personalausweises und seiner Sozialversichertenkarte ausweisen und ebenfalls die zeitlich begrenzte Bescheinigung, sowie das Etikettenheft vorweisen können
Wie funktioniert das Bezahlen der erhaltenen Pflegeleistungen? Wer kommt für was auf?
Bei einem Arztbesuch (oder Zahnarztbesuch) beispielsweise, bringt der Versicherte die Bescheinigung, ebenso wie die Etiketten mit, die er vom Sozialamt bekommen hat.
Auf Vorzeigen der Bescheinigung der direkten Leistungsabrechnung und der Abgabe einer Etiketten beim Arzt (oder Zahnarzt), welche bei Leistungserhalt noch gültig sein muss, hat der Versicherte das Recht, die Dienste der direkten Leistungsabrechnung für einkommensschwache Personen in Anspruch zu nehmen.
Der Arzt schickt die Rechnung, welche mit der gelben Etikette des Versicherten versehen wurde, direkt an die Abteilung für direkte Leistungsabrechnung einkommensschwacher Personen der Gesundheitskasse.
Im Falle der direkten Leistungsabrechnung ist die CNS für alle Versicherten zuständig, auch für die der drei Krankenkassen des öffentlichen Sektors.
Die Gesundheitskasse zahlt dem Leistungserbringer den integralen Tarif der angerechneten Leistung, gemäß den Modalitäten, welche in der Konvention der Ärzte und der Nomenklatur der Laboratoriumsmediziner, sowie der vorliegenden Vereinbarung definiert sind.
Der integrale Tarif entspricht dem Tarif der angerechneten Leistung, einschließlich der Beteiligung aus dem Erstattungssatz, der in den Satzungen der CNS zum betreffenden Tarif vorgesehen ist.
Die Gesundheitskasse wendet sich dann an das zuständige Sozialamt um den Teil der Ausgaben wiederzubekommen, welche der Versicherte gemäß den Satzungen der CNS komplett übernehmen müsste.
Das Sozialamt begleicht den Versichertenanteil an die CNS und überprüft, ob der Versicherte möglicherweise den persönlichen Anteil ans Amt zurückzahlen könnte.
Achtung: Sonderhonorare für persönliche Ansprüche (CP1 – CP7) sind von der direkten Leistungsabrechnung ausgeschlossen und diese muss der Versicherte weiterhin selbst bezahlen. Einzig und allein ein Extrahonorar (CP8) für Leistungen der Zahnmedizin, welches mit dem Versicherten vereinbart wurde und ein Überschreiten der Tarife der Krankenversicherung darstellt, kann im Rahmen der direkten Leistungsabrechnung übernommen werden.
Wann muss der Versicherte für eine zweifache Bestätigung zum Sozialamt?
Eine zweifache Bestätigung des Sozialamtes ist in den folgenden Fällen obligatorisch:
- Kostenvoranschlag
Einige Leistungen des Zahnarztes, welche vorsehen, dass ein detaillierter Kostenvoranschlag (DSD) ausgestellt werden muss (einige kieferorthopädische Behandlungen oder Leistungen in Bezug auf Zahnprothesen), benötigen eine zweifache Bestätigung des zuständigen Sozialamtes. Der Zahnarzt versieht den Kostenvoranschlag mit einer Etikette und gibt ihn dem Versicherten, der ihn weiter an das Sozialamt, für eine Zustimmung vorab, aushändigt. Das heiß, dass das Amt bestimmt, mit welchem Betrag es sich an den Leistungen beteiligen will und diesen dann auf den Kostenvoranschlag einträgt. Ist eine Genehmigung des kontrollärztlichen Dienstes (CMSS) obligatorisch, so muss der Versicherte den Kostenvoranschlag an die CNS senden. Die Genehmigung des Sozialamtes kommt erst nach dieser Bewilligung zustande. Im Rahmen der direkten Leistungsabrechnung können diese Leistungen lediglich nach zweifacher Bestätigung des Sozialamtes übernommen werden.
- Extrahonorar (CP8)
CP8: Zahnärztliche Zusatzkosten für Metalle, welche die Krankenversicherung nicht übernimmt (Porzellan, Gold, …) und ein Überschreiten der in der Nomenklatur definierten Tarife darstellt.
Wenn das Extrahonorar einen Betrag von 25 Euro pro Sitzung übersteigt, kann die Kostenübernahme im Rahmen der direkten Leistungsabrechnung nur dann erfolgen, wenn das Sozialamt es genehmigt. Das Sozialamt bestimmt, mit welchem Betrag es sich an den Kosten beteiligt, nämlich den Betrag der Kostenüberschreitung, den die Gesundheitskasse übernimmt. Diese vorherige Genehmigung ist nicht nötig, wenn die Überschreitung der Tarife gleich Null oder weniger als 25 Euro beträgt.
Achtung: Die Zuzahlungen für Extrahonorare (CP1 – CP7), die der Arzt oder Zahnarzt verrechnen kann, sind von der direkten Leistungsabrechnung ausgeschlossen und sind zu Lasten des Versicherten.