Demande de prise en charge initiale par l’assurance maladie d’un médicament inhibiteur de la cholinestérase ou à base de mémantine prescrit dans le traitement de la maladie d’Alzheimer

Ce formulaire est utilisé dans le cadre du traitement de la maladie Alzheimer, pour demander la prise en charge initiale par l’assurance maladie d’un médicament inhibiteur de la cholinestérase ou à base de mémantine. Par cette demande le médecin confirme le diagnostic de démence de type Alzheimer de son patient selon les critères du DSM IV.