Geplante Behandlung im Ausland

Bei Vorlage eines Überweisungsantrags, der von einem Arzt ausgestellt wurde, und nach einer befürwortenden Stellungnahme der CNS sind zwei Arten von Genehmigungen möglich:

Bescheinigung S2

Wenn der Antrag eine Einrichtung oder ein Krankenhaus mit Abkommen im Behandlungsland betrifft, erhält der Versicherte ein Formular S2, ausgestellt von der CNS, welches durch die Verordnungen (EG) 883/2004 und (EG) 987/2009 vorgesehen ist. Nach positiver Stellungnahme der CNS, bescheinigt dieses Formular den Anspruch auf geplante Gesundheitsleistungen in einem anderen EU-Mitgliedsstaat, Island, Liechtenstein, Norwegen und der Schweiz.

Auf dem S2-Formular sind der Gültigkeitszeitraum, die Art der vom verordnenden Arzt beantragten Behandlung sowie der Name und die genaue Adresse der ausländischen Einrichtung oder des Leistungserbringers angegeben. 

Genehmigung im Rahmen der Richtlinie 2011/24

Darüber hinaus kann die Übernahme im Rahmen der europäischen Richtlinie 2011/24/UE über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung erfolgen. Die Verfügungen der Richtlinie gelten, wenn kein Formular S2 ausgestellt werden kann, in der Regel wenn die Leistungen in einer Privateinrichtung erbracht werden oder wenn der Versicherte sich für die Anwendung der Verfügungen der Richtlinie entschieden hat. Auch hier gilt, dass im Falle einer Genehmigung die Kostenübernahmebescheinigung nur für die auf dem Antrag angegebene Einrichtung gültig ist.

Ein ordnungsgemäß ausgefüllter und medizinisch begründeter Antrag auf Vorabgenehmigung durch einen Arzt (Allgemeinmediziner oder Facharzt / mit Praxis in Luxemburg oder im Ausland) muss vor Beginn der geplanten Behandlung bei der CNS eingereicht werden. Es wird empfohlen, den Antrag mindestens 2 Wochen vor der geplanten Behandlung zu stellen. Der Arzt muss die medizinischen Gründe angeben, warum eine Behandlung in Luxemburg unmöglich oder unangemessen ist. Das Verfahren zur Beantragung der Genehmigung ist für beide Arten von Genehmigungen, die S2-Genehmigung und die Richtlinie 2011/24, gleich.

Der Antrag kann per Post oder E-Mail (tae.cns@secu.lu, pdf-Format) an den "Service Transfert à l'étranger" gerichtet werden. Nach Überprüfung gibt die CNS eine befürwortende oder ablehnende Stellungnahme zur Kostenübernahme ab.

Das S2 ist für den auf dem Formular angegebenen Zeitraum gültig. Im Allgemeinen entspricht dieser Gültigkeitszeitraum dem Zeitraum, den der verschreibende Arzt anfordert und auf Basis dessen die CNS ihre Stellungnahme abgegeben hat. Eine Verlängerung kann, falls erforderlich, durch die behandelnden Ärzte mit medizinischer Begründung beantragt werden.

Eine Erneuerung kann von den behandelnden Ärzten in der gleichen Form wie der ursprüngliche Antrag beantragt werden.

Sich im Ausland informieren

Es ist nicht eindeutig festgelegt, ob der ausländische Leistungserbringer, der die Behandlung anbietet, verpflichtet ist, das Formular S2 anzunehmen. Es empfiehlt sich daher, sich im Vorfeld bei dem spezialisierten Zentrum im Ausland darüber zu informieren, ob sie das Formular S2 akzeptieren und alle erforderlichen Schritte bei der gesetzlichen Krankenkasse im Ausland unternimmt. Falls das spezialisierte Zentrum die Schritte nicht einleitet, muss der Versicherte daran denken, sich bei einer lokalen Kasse Ihrer Wahl über die Vorgehensweise zu informieren, die es beim Formular S2 zu beachten gilt.

Bei Behandlungen, bei denen hochspezialisierte oder andere medizinische Geräte zum Einsatz kommen, die speziellen Genehmigungsverfahren durch die Krankenkasse am Ort der Behandlung unterliegen, ist es wichtig, dass das Formular S2 mit dem Antrag auf Übernahme des medizinischen Geräts, der Krankenkasse im Ausland zwecks Zustimmung vorgelegt wird. Im Allgemeinen achtet das Fachzentrum im Ausland darauf, dass die Verfahren dort eingehalten werden.

Ablehnung des S2 im Ausland

Falls der Leistungserbringer die Übernahme auf der Basis des S2 ablehnt, ist der Versicherte gezwungen, die Rechnung zu bezahlen und die Erstattung zu beantragen. Im Fall einer stationären Behandlung müssen die Zentren mit Abkommen die Gesundheitsleistungen direkt mit der Kasse im Behandlungsland abrechnen. Es kann vorkommen, dass die ausländischen Leistungserbringer ein Formular zur Übernahme fordern, das von dieser lokalen Krankenkasse ausgestellt wurde. Daher ist es wichtig, sich im Vorfeld bei der ausländischen Klinik zu informieren.

Wenn der Versicherte im Fall einer stationären Behandlung eine Rechnung über den gesamten Betrag von der Einrichtung erhält, obwohl ihm ein S2 ausgehändigt wurde, ist es ratsam, Kontakt mit der Einrichtung aufzunehmen, um eventuell zu arrangieren, dass die Kostenübernahme direkt über das S2 Formular erfolgt.  

S2 Genehmigung

Bei Vorlage des S2 an die Krankenversicherungseinrichtung des Behandlungsstaates hat der Versicherte Anspruch auf die gleichen Bedingungen bei der Erstattung und die gleichen Tarifen wie die Sozialversicherten im Behandlungsland. Dieses S2 ist keine Garantie dafür, dass der Gesamtbetrag übernommen wird. Im Idealfall ermöglicht es die Übernahme der Behandlungskosten per Drittzahler durch eine lokale Krankenkasse im Behandlungsland.

Falls das Prinzip des Drittzahlers nicht greift, wird eine Erstattung zu den Sätzen der Sozialtarife des Behandlungslands durch den Träger des Behandlungslands vorgesehen. Bei der zuständigen Kasse in Luxemburg kann eine mögliche ergänzende Erstattung beantragt werden.

So sind beispielsweise Überschreitungen der Honorare oder andere persönlich gewählte Optionen nicht erstattungsfähig (z. B. Chefarztbehandlung, Wahlleistungen, Zuschlag Einzel- oder Doppelbettzimmer usw.).

Der Versicherte kann bei der zuständigen Kasse eine ergänzende Erstattung beantragen. Falls die Kosten zu seinen Lasten, abgesehen von eventuellen Zuschlägen, höher sind als die theoretisch zu seinen Lasten gehenden Kosten in seinem zuständigen Land, erhält der Versicherte diese Ergänzung im Rahmen der Sätze und Tarife des zuständigen Landes.

Genehmigung im Rahmen der Richtlinie 2011/24

Im Falle einer Zustimmung durch die europäische Richtlinie 2011/24 erfolgt die Erstattung zu den in Luxemburg anwendbaren Sätzen, Tarifen und Bedingungen. Im Fall einer Genehmigung "Richtlinie 2011/24" erhält der Versicherte einen Erstattungsbeleg (titre de prise en charge), der die Erstattungsmodalitäten erklärt (vorzustreckende Kosten, bei der zuständigen luxemburgischen Kasse zu beantragende Erstattung, gemäß den Tarifen oder festgelegte Pauschalbeträge).

Da die berechneten Kosten hoch und weit höher als der von der luxemburgischen Kasse erstattete Betrag sein können, sollte der Versicherte in seinem eigenen Interesse darauf achten, sich im ausländischen Fachzentrum einen Kostenvoranschlag für seine Behandlung geben zu lassen.

Im Fall einer Zustimmung per Richtlinie 2011/24 zahlt der Versicherte die entstandenen und genehmigten Kosten ganz und erhält dann die Erstattung von seiner zuständigen luxemburgischen Kasse zu den in Luxemburg anwendbaren Bedingungen und Tarifen.

Im Fall einer ABLEHNUNG DER GENEHMIGUNG steht es den Parteien frei, innerhalb von vierzig Tagen ab der Benachrichtigung schriftlich Einspruch beim Vorstand der CNS einzulegen.

Ein Einspruch muss, um zulässig zu sein, vom Versicherten selbst, seinem gesetzlichen Vertreter oder seinem Rechtsvertreter unterzeichnet sein. Beim Rechtsvertreter kann es sich um einen Anwalt oder den Vertreter eines Berufs- oder Gewerkschaftsverbands handeln, dem der Versicherte möglicherweise angehört. Dies wird durch eine schriftliche Sondervollmacht belegt.

Es ist gegebenenfalls ratsam, den Einspruch per Einschreiben an den Verwaltungsrat der CNS zu schicken.