Die Pflegeversicherung ist einer der Sozialversicherungszweige. Sie übernimmt die Kosten für die Hilfe und Pflege, die pflegebedürftige Personen benötigen.
Was bedeutet es, pflegebedürftig zu sein?
Eine Person gilt als pflegebedürftig, wenn sie aufgrund einer körperlichen, psychischen oder geistigen Krankheit oder Behinderung für die grundlegenden Lebensverrichtungen regelmäßig die Hilfe einer dritten Person benötigt.
Zu den grundlegenden Lebensverrichtungen gehören :
- im Bereich der Körperhygiene: Hilfen und Pflegemaßnahmen, die auf die Sauberkeit des Körpers abzielen ;
- im Bereich der Ausscheidung: Hilfen und Pflegemaßnahmen, die auf die Ausscheidung von Abfallstoffen aus dem Körper abzielen ;
- im Bereich der Ernährung: Hilfe und Pflege zur Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme, Flüssigkeitszufuhr und enteralen Ernährung ;
- im Bereich der Bekleidung: Hilfe und Pflege beim An- und Ausziehen ;
- im Bereich Mobilität: Hilfe und Pflege, die auf Positionswechsel, Fortbewegung und das Betreten und Verlassen der Wohnung abzielt.
Grundsätzlich muss die Person mindestens dreieinhalb Stunden pro Woche Hilfe bei den grundlegenden Lebensverrichtungen benötigen und die Pflegebedürftigkeit muss aller Wahrscheinlichkeit nach länger als sechs Monate andauern oder irreversibel sein.
Wenn eine Person für kurze Zeit oder nur für die Hausarbeit oder die Zubereitung einer Mahlzeit Hilfe benötigt, ist sie im Sinne des Gesetzes nicht pflegebedürftig.
Im Falle eines erheblichen und regelmäßigen Bedarfs, der von der Bewertungs-und Kontrollbehörde der Pflegeversicherung (Administration d'évaluation et de contrôle de l'assurance dépendance (AEC)) ordnungsgemäß festgestellt wurde, können jedoch die Anpassung der Wohnung, die technische Hilfen und die damit verbundene Ausbildung ohne Rücksicht auf den definierten Schwellenwert gewährt werden (Hilfebedarf ≤ 3,5 Std./Woche), wenn die Krankheit oder Beeinträchtigung aller Wahrscheinlichkeit nach länger als sechs Monate andauert oder irreversibel ist.
Welche Leistungen gibt es?
Verschiedene Leistungen im Rahmen der Pflegeversicherung existieren und können nach Begutachtung durch die Bewertuns-und Kontrollbehörde der Pflegeversicherung (Administration d'évaluation et de contrôle de l'assurance dépendance (AEC)) gewährt werden.
Sachleistungen
Es handelt sich um eine Hilfe, die von einem Gesundheitsdienstleister geleistet wird, insbesondere von einem Hilfs- und Pflegenetzwerk, Pflegeheimen, integrierten Zentren für ältere Menschen, teilstationären Zentren. Die Sachleistungen werden direkt vom Gesundheitsdienstleister an die CNS - Abteilung Pflegeversicherung - in Rechnung gestellt.
Technische Hilfen und Wohnungsanpassungen sind Sachleistungen.
Geldleistungen
Es handelt sich um eine Hilfe, die von einer dritten Person, dem sogenannten "Helfer", geleistet wird. Der Helfer wird von der Bewertungs-und Kontrollbehörde der Pflegeversicherung (Administration d'évaluation et de contrôle (AEC)) identifiziert und beurteilt. Die Geldleistungen werden auf das Konto der pflegebedürftigen Person überwiesen, die den Helfer bezahlt hat.
Weitere Informationen finden Sie auf der Website der Bewertungs-und Kontrollbehörde der Pflegeversicherung (Administration d'évaluation et de contrôle de l'assurance dépendance (AEC)).
Welche Schritte sind zu unternehmen?
Die Person, die glaubt, Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss einen Antrag bei der Nationalen Gesundheitskasse (CNS) stellen.
Der Antrag auf Leistungen besteht aus:
- einem Formular, das vom Antragsteller oder seinem gesetzlichen Vertreter auszufüllen ist UND
- einem medizinischen Bericht (R20), der vom behandelnden Arzt ausgefüllt werden muss.
Der Leistungsantrag ist vollständig, wenn und sobald die beiden Dokumente bei der Nationalen Gesundheitskasse (CNS) - Abteilung Pflegeversicherung eingegangen sind
Dasselbe Formular kann auch im Falle eines Antrags auf Überprüfung/Neubewertung verwendet werden.
Der medizinische Bericht (R20) ist für den Antragsteller kostenlos: Der Arzt wird direkt von der Pflegeversicherung bezahlt.
Um die Art und den Umfang der Leistungen festzulegen, auf die die pflegebedürftige Person Anspruch hat, ist es unerlässlich, ihren Pflegebedürftigkeitszustand zu beurteilen.
Die Beurteilung wird von einem Mitarbeiter der Bewertungs-und Kontrollbehörde (Administration d'évaluation et de contrôle (AEC)) nach Terminvereinbarung durchgeführt.
Ein Antrag ist nicht erforderlich, wenn Sie einen Titel für die Übernahme der Kosten für Palliativpflege haben.
Ich bin Empfänger eines Leistungstitels "Palliativpflege". Zu welchen Leistungen der Pflegeversicherung habe ich Zugang?
Der Leistungstitel "Palliativpflege" ermöglicht automatisch den Zugang zu den meisten Leistungen der Pflegeversicherung.
Wenn Sie einen Leistungstitel "Palliativpflege" haben, müssen Sie weder einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung noch einen medizinischen Bericht R20 Ihres Arztes einreichen. Sie werden nicht von der Bewertungs-und Kontrollbehörde der Pflegeversicherung (Administration d'évaluation et de contrôle de l'assurance dépendance) begutachtet. (AEC).
Leistungserbringer für Hilfe und Pflege bei den grundlegenden Lebensverrichtungen
Sie können einen Anbieter von Hilfe und Pflege für die grundlegenden Lebensverrichtungen in den Bereichen Hygiene, Ernährung, Mobilität, Kleidung und Ausscheidung in Anspruch nehmen. Sie haben auch Zugang zu individuellen Betreuungen, Aktivitäten zur Unterstützung der Unabhängigkeit sowie Hilfe bei der Hausarbeit, wenn Sie zu Hause sind. In einer Einrichtung können Sie ebenfalls Aktivitäten zur Unterstützung der Unabhängigkeit und Begleitaktivitäten in Anspruch nehmen.
Sie müssen die Kosten für diese Pflege nicht vorstrecken, sondern werden von Ihrem Leistungserbringer direkt mit der CNS abgerechnet.
Inkontinenzmaterial
Die Kosten für Inkontinenzmaterial, sofern vorhanden, werden in der Einrichtung automatisch übernommen.
Um den Pauschalbetrag für Inkontinenzmaterial im Rahmen einer häuslichen Pflege zu erhalten, müssen Sie jedoch ein Rezept vorlegen, um die Kostenübernahme zu aktivieren.
Die Verschreibung kann per E-Mail an folgende Adresse gesendet werden:
Technische Hilfsmittel
Sie können auch die technischen Hilfsmittel in Anspruch nehmen, die in Anhang 2 des "Règlement grand-ducal décembre 2017 modifiant le règlement grand-ducal modifié du 22 décembre 2006" aufgeführt sind: Liste der technischen Hilfsmittel, die von der Pflegeversicherung für Personen, die Palliativpflege erhalten, übernommen werden.
Sie oder ein Familienmitglied können sich daher mit einer ärztlichen Verschreibung direkt beim Service moyens des accessoires (SMA - 20-22, rue Geespelt à L-3378 Livange / / Mailadresse: contact@sma.lu / / Tel.: 4057331) melden oder Ihr Pflegedienst kann eine E-Mail an die Mailadresse: assurancedependance@secu.lu schicken und dabei das benötigte Material sowie Ihr Gewicht und Ihre Größe angeben, um Ihren Bedürfnissen bestmöglich gerecht zu werden.
Anpassung der Unterkunft
Als Empfänger eines Leistungstitels für Palliativpflege haben Sie jedoch keinen Zugang zu Leistungen zur Anpassung der Unterkunft.
Geldleistung
Wenn Sie bereits Empfänger der Pflegeversicherung sind und eine Geldleistung erhalten, wird diese Geldleistung beibehalten, wenn Sie später einen Leistungstitel für Palliativpflege erhalten.
Wie werde ich über die Entscheidung informiert?
Eine Empfangsbestätigung wird gesendet, sobald ein vollständiger Antrag (Antragsformular und medizinischer Bericht R20) eingegangen ist.
Hilfs- und Pflegeleistungen
Der Leistungsbescheid für Hilfe und Pflege wird zusammen mit der Zusammenfassung der Betreuung der pflegebedürftigen Person per Einschreiben an die pflegebedürftige Person oder ihren gesetzlichen Vertreter versandt.
Anpassung der Unterkunft
Einem Informationsschreiben für eine Wohnungsanpassung liegt ein Auftragsformular bei, das vom Antragsteller oder seinem gesetzlichen Vertreter auszufüllen und an die Nationale Gesundheitskasse (CNS) - Abteilung Pflegeversicherung - zurückzusenden ist.
Technische Hilfsmittel
Technische Hilfsmittel, die vorab von der Bewertungs- und Kontrollbehörde gewährt wurden, werden zur Verfügung gestellt :
- im Mietmodus durch die Pflegeversicherung bei einem Anbieter und Bereitstellung für die pflegebedürftige Person
- im Anschaffungsmodus (gekauft von der Pflegeversicherung) zugunsten der pflegebedürftigen Person
Bei einem privaten Kauf gibt es keine rückwirkende Erstattung.
Ein vorheriger Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung und die vorherige Stellungnahme der Bewertungs- und Kontrollbehörde (Administration d'évaluation et de contrôle) sind unerlässlich.
Ablehnungsbeschluss
Den Ablehnungsentscheidungen wird eine Kopie der Stellungnahme der Bewertungs- und Kontrollbehörde beigefügt, auf die sich die Nationale Gesundheitskasse (CNS) - Abteilung Pflegeversicherung stützt.
Jede Entscheidung wird mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen.
Im Falle von Nichteinverständnis kann der Versicherte innerhalb von 40 Tagen und per Einschreiben nach Zustellung der Entscheidung der Pflegeversicherung beim Verwaltungsrat Einspruch einlegen.
Caisse nationale de santé
Conseil d'administration
L-2978 Luxembourg
Welche Leistungen der Pflegeversicherung im internationalen Rahmen?
Wie in Luxemburg kann die Person, die glaubt, von den Leistungen der Pflegeversicherung profitieren zu können, einen Antrag für stellen:
- Geldleistungen (Hilfe durch eine dritte Person, die als " Helfer " bezeichnet wird);
- Sachleistungen (technische Hilfsmittel, Wohnungsanpassungen, Hilfe durch Gesundheitsdienstleister, z. B. Pflegenetze, Pflegeheime, integrierte Seniorenzentren, teilstationäre Zentren).
Geldleistungen
Geldleistungen werden von dem Land geschuldet, in dem der Antragsteller versichert ist und die Beiträge zahlt (gegen Krankheit, Pflegebedürftigkeit). Diese Leistungen können in ein anderes EU-Land exportiert werden.
Sachleistungen
Sachleistungen werden vom Wohnland und gemäß den dort geltenden Bestimmungen erbracht. Dies bedeutet, dass jede technische Hilfe, Anpassung der Wohnung oder Hilfe durch einen Pflegedienst bei der Krankenkasse des Wohnlandes beantragt werden muss.
Beispiel
Für einen Grenzgänger, der in Frankreich wohnt, in Luxemburg krankenversichert ist und als pflegebedürftig anerkannt wird, übernimmt Luxemburg die Geldleistungen. Der Grenzgänger muss sich jedoch für die Übernahme der Sachleistungen an die Krankenkasse seines Wohnlandes wenden.
Wichtig zu wissen: Der Anspruch auf Leistungen kann je nach Wohnsituation und/oder Versicherungssituation unterschiedlich sein.
Weitere Informationen finden Sie auf der Website der Bewertungs- und Kontrollbehörde (AEC).
Für weitere Informationen:
Département Assurance Dépendance
Service Gestion des demandes
E-mail: adetra.cns@secu.lu
Tél.: 27 57 – 4455
Wann habe ich Anspruch auf Geldleistungen aus der Pflegeversicherung?
In der folgenden Tabelle sind die Auszahlungstermine der Geldleistungen für das Jahr 2024 aufgeführt.
| Monat | Buchung (Überweisung kann 3-4 Tage dauern) |
|---|---|
| Januar | 15.01.2024 |
| Februar |
19.02.2024 |
| März |
18.03.2024 |
| April |
15.04.2024 |
| Mai |
17.05.2024 |
| Juni |
17.06.2024 |
| Juli |
15.07.2024 |
| August |
19.08.2024 |
| September |
16.09.2024 |
| Oktober | 14.10.2024 |
| November |
18.11.2024 |
| Dezember |
16.12.2024 |
Für alle Fragen zu den Geldleistungen der Pflegeversicherung:
Département Assurance Dépendance
Service Liquidation
E-mail: adespeces.cns@secu.lu
Tél.: 27 57 – 4455