Demande initiale de prise en charge d’INSTANYL

Ce formulaire est utilisé pour la demande initiale de prise en charge d’INSTANYL. Le médecin, expérimenté dans les traitements oncologiques, déclare suivre son patient atteint d’un cancer qui est à préciser sur le formulaire. En outre il doit indiquer des détails concernant le médicament en tant que traitement de fon opioïde, tel que dosage, posologie, date d’instauration du traitement etc.