Tiers payant social (TPS)

Parce que l'accès aux soins ne devrait pas être une charge, le Tiers payant social (TPS) permet aux personnes à revenu modeste de ne plus avancer les frais médicaux et dentaires.

Une aide précieuse pour ceux qui en ont le plus besoin depuis 2013 !

Le TPS est un véritable soutien pour les personnes en difficulté, leur permettant de se soigner sans se soucier de l'avance des frais. Si je pense être éligible, je contacte mon office social pour en faire la demande.

Cette page m'explique tout ce que je dois savoir sur le TPS.

Tout ce que je dois savoir

Le Tiers payant social, c'est quoi ?

Le Tiers payant social (TPS) est un dispositif mis en place pour faciliter l'accès aux soins médicaux et médico-dentaires pour les personnes en situation financière difficile. Grâce à ce système, les bénéficiaires ne doivent plus avancer les frais médicaux : la CNS prend directement en charge les coûts des prestations concernées.

Quelles sont les conditions à remplir pour bénéficier du TPS ?

Je dois être affilié à l'assurance maladie pour recevoir le Tiers payant social. Ainsi, à la réception de la demande, l'office social s'assure d'abord si je suis affilié l'assurance maladie et, le cas échéant, procède à mon affiliation.

Ensuite, il est de la compétence exclusive de l'office social de juger, selon ma situation, si l'octroi du TPS est nécessaire.

Qui peut bénéficier du Tiers payant social ?

Toute personne résidant légalement au Luxembourg peut faire une demande auprès de l'office social de sa commune.

L'office social de ma commune est le seul organisme habilité à juger si je remplis les critères pour bénéficier du TPS.

Quels soins sont couverts ?

Le Tiers Payant Social couvre actuellement les prestations des médecins et médecins-dentistes.

Comment faire une demande auprès de l'office social ?

  1. Je prends contact avec l'office social compétent, déterminé en fonction de ma commune de résidence.
  2. Mon affiliation à l'assurance maladie est vérifiée. Si nécessaire, l'office social procède à l'affiliation.
  3. L'office social évaluation ma situation financière, et décide d'accorder ou non le TPS.
  4. Je reçois une attestation et un carnet d'étiquettes si la demande est acceptée.

Comment trouver l'office social en charge de ma demande ?

Une trentaine d'offices sociaux dispensent l'aide sociale à travers le pays. L'office social compétent est déterminé en fonction de ma commune de résidence.

Chaque office social est compétent pour les habitants d'une ou de plusieurs communes.

Je consulte la liste des offices sociaux compétents sur le site du ministère compétent.

Je clique ici pour accéder à la liste des offices sociaux

Comment j'utilise le TPS ?

  1. Je présente mon attestation TPS et une étiquette à mon médecin ou dentiste.
  2. Le médecin ou dentiste envoie directement la facture munie de l'étiquette à la CNS.
  3. La CNS règle le montant intégral de la facture (sauf CP1-CP7) au médecin.
  4. La CNS se tourne vers l'office social pour recevoir la part patient (la part qui reste en principe à ma charge).
  5. Selon ma situation, l'office social peut me demander de rembourser une partie de cette somme (=part patient), si elle juge que je suis en mesure de rembourser cette partie.

    6. Attention : Certains suppléments d'honoraires (CP1-CP7) ne sont pas pris en charge et restent à ma charge. Pour la convenance CP8, des règles spéciales existent dans le cadre du TPS (voir Foire aux questions).

Foire aux questions (FAQ)

Quels documents sont remis par l'office social ?

En cas d'octroi du Tiers payant social, l'office social me remet en mains propres :

  • une attestation limitée dans le temps,
  • accompagnée d'un carnet d'étiquettes.

L'attestation et le carnet d'étiquettes sont établis à mon nom. Ils contiennent mon numéro d'identification à 13 chiffres ainsi que la période accordée, dite période de validité, du Tiers payant social.

Important : Des étiquettes sont établies séparément pour chaque membre de famille. En d'autres termes, des factures pour des soins dispensés en faveur d'un enfant ne sont pas acceptées dans le cadre du TPS si elles portent une étiquette du père ou de la mère. La facture doit être munie d'une étiquette de l'enfant.

Quelle est la durée de validité du TPS ?

La durée de validité est déterminée par l'office social.

  • Durée standard de 3 mois (exceptionnellement 6 mois).
  • Renouvellement possible sur demande auprès de l'office social.
  • Fin automatique à la date indiquée sur l'attestation et les étiquettes.
  • Le TPS peut être révoqué avant la fin par l'office social. Dans ce cas, l'office social se charge, dans la mesure du possible, de récupérer l'attestation et les étiquettes encore restantes.

La date de début et la date de fin du TPS constituent la période de validité et sont inscrites sur l'attestation du tiers payant social ainsi que sur les étiquettes qui l'accompagnent.

Quelles sont mes obligations ?

En bénéficiant du TPS, je dois respecter certaines règles :

  • Présenter mon attestation valide et mes étiquettes lors de chaque consultation.
  • M'identifier avec ma carte de sécurité sociale ou une pièce d'identité.
  • Ne pas multiplier les consultations inutiles (ex. : consulter plus de 2 médecins d'une même spécialité en 6 mois sans justification admise par le CMSS, ...).

Quels sont les cas particuliers qui nécessitent une validation par l'office ?

Certaines prestations exigent une double validation de l'office social avant d'être prises en charge :

  • Devis pour soins dentaires importants (ex. : orthodontie, prothèses)

    Les prestations du médecin-dentiste qui prévoient l'établissement d'un devis préalable (DSD) (ex. certains actes d'orthodontie ou soins en rapport avec prothèses dentaires) nécessitent une seconde validation par l'office social compétent. Le médecin-dentiste munit le devis d'une étiquette et le remet au bénéficiaire lequel remet son devis à l'office social pour validation préalable, c'est-à-dire la détermination par l'office social du montant de son intervention et l'inscription de ce montant sur le devis. Lorsqu'une autorisation par le Contrôle médical de la sécurité social (CMSS) est obligatoire, le bénéficiaire transmet le devis à la CNS pour autorisation. La validation de l'office social n'intervient qu'après cette autorisation. La prise en charge dans le cadre du tiers payant social de ces prestations ne peut avoir lieu uniquement après double validation par l'office social.
  • Suppléments pour convenance personnelle (CP8) si le dépassement des tarifs est supérieur à 25 € :

    CP8 : Supplément facturé par les médecins-dentistes pour les frais de matériel convenus avec l'assuré (p.ex. : porcelaine, or…) en dépassement des tarifs de la nomenclature et non pris en charge par l'assurance maladie.
    Lorsque cette convenance personnelle dépasse un montant de 25 euros par séance, la prise en charge dans le cadre du tiers payant social ne peut avoir lieu uniquement après validation par l'office social. L'office social détermine ainsi le montant de son intervention, à savoir le montant dépassant celui de la prise en charge de la CNS. Cette validation préalable n'est pas nécessaire lorsque le dépassement des tarifs est égal ou moins de 25 euros.

Qu'est-ce qui est exclu de la prise en charge TPS ?
  • Les suppléments pour convenance personnelle (CP1-CP7) pouvant être mis en compte par le médecin ou médecin-dentiste sont exclus de la procédure du tiers payant social et sont à la charge personnelle du bénéficiaire.
  • Aucune prestation, effectuée à une date en dehors de la période de validité du tiers payant social inscrite sur l'attestation et les étiquettes,
    ne peut être prise en compte dans le cadre du tiers payant social.  

Qu'en est-il des caisses du secteur public ?

Pour le Tiers payant social, la CNS est compétente pour tout assuré, même les assurés des 3 caisses de maladie du secteur public (CMFEP, CMFEC, EMCFL).

Quelle autre mesure existe à part le TPS ?

Si je traverse temporairement une situation économique difficile et que le paiement d'une facture médicale ou d'un mémoire d'honoraires représente une charge insurmontable pour moi, je peux demander une assistance exceptionnelle à la CNS.

Qu'entend-on par assistance exceptionnelle?

L'assistance exceptionnelle me permet, en tant qu'assuré en situation économique précaire, de demander à la CNS d'avancer directement le montant qu'elle me rembourserait normalement après paiement d'une facture ou d'un mémoire d'honoraires précis.

Cela signifie que la CNS verse directement la somme au prestataire de soins concerné, sans que je doive avancer l'argent et attendre un remboursement.

Cependant, ma participation personnelle reste à ma charge.

Quelles sont les conditions pour pouvoir en faire usage ?

Pour bénéficier de cette assistance, plusieurs conditions doivent être remplies.

  • Prestataire agréé : La facture ou le mémoire d’honoraires doit provenir d’un prestataire de soins ou d’un fournisseur agréé par la CNS.
  • Conformité aux statuts : La prestation ou fourniture concernée doit remplir toutes les conditions de prise en charge prescrites par les statuts de la CNS.
  • Montant et charge financière : 
    1. Le montant de la facture ou du mémoire d’honoraires doit être supérieur à 250 euros, après déduction des frais liés à des convenances personnelles ou des dépassements de devis ET
    2. le paiement doit représenter une charge financière insurmontable pour moi au vu de ma situation.
  • Délai de demande : La date d’émission du mémoire d’honoraires ou de la facture ne doit pas excéder trois mois au moment de ma demande.
  • Exclusion du tiers payant : Cette aide ne s’applique pas aux soins couverts par le système du tiers payant, où la CNS règle directement sa part au prestataire.

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