Déclaration d'un dommage corporel causé par un tiers

Cette déclaration doit être complétée si vous avez subi un dommage corporel causé par un tiers (par exemple si vous êtes victime d’un accident de la route, d’une agression, d’une faute médicale, ou si vous avez été blessé(e) par un animal ou une chose). Elle permet à la Caisse nationale de santé d’examiner les faits et, le cas échéant, d’exercer ses droits de recours contre le tiers responsable conformément aux articles 82 et 374 du Code de la sécurité sociale.
La présente déclaration n’a pas d’incidence sur la prise en charge de votre incapacité de travail ou autres prestations par la Caisse nationale de santé.