Déclaration d'un dommage corporel causé par un tiers

Diese Erklärung muss ausgefüllt werden, wenn Sie einen durch einen Dritten verursachten Personenschaden erlitten haben (z. B. wenn Sie Opfer eines Verkehrsunfalls, eines Überfalls, eines ärztlichen Behandlungsfehlers sind oder wenn Sie durch ein Tier oder einen Gegenstand verletzt wurden). Sie ermöglicht es der Nationalen Gesundheitskasse, den Sachverhalt zu prüfen und gegebenenfalls ihre Ansprüche gegen den verantwortlichen Dritten gemäß den Artikeln 82 und 374 des Sozialgesetzbuches geltend zu machen.

Die vorliegende Erklärung hat keinen Einfluss auf die Übernahme Ihrer Arbeitsunfähigkeit oder anderer Leistungen durch die Nationale Gesundheitskasse.